神经内科脑出血患者的护理诊疗.docx
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1、神经内科脑出血患者的护理诊疗脑出血(ICH)是指原发性非外伤性脑实质内的出血,也称自发性脑出血。我国发病率占急性脑血管病的30%,急性期病死率占30%40%o绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致,称为高血压性脑出血。老年人是脑出血发生的主要人群,以4070岁为最主要的发病年龄。脑出血最常见的病因是高血压并发小动脉硬化。血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、吸烟等密切相关。通常所说的脑出血是指自发性脑出血。患者往往于情绪激动、用力时突然发病。脑出血发病的主要原因是长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者发病当时血压明显升高,导致血管破裂,引起脑出血。其次是脑血管畸形、脑淀粉样血管病、
2、溶栓抗凝血治疗所致脑出血等。一、临床表现1.基底节区出血约占全部脑出血的70%,其中以壳核出血最为常见,其次为丘脑出血、尾状核出血。由于此区出血常累及内囊,并以内囊损害体征为突出表现,故又称内囊区出血;壳核出血又称内囊外侧型出血,丘脑出血又称内囊内侧型出血。(1)壳核出血:系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。表现为对侧肢体轻偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲(“三偏”),优势半球出血常出现失语。凝视麻痹,呈双眼持续性向出血侧凝视。也可出现失用、体象障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。大量出血患者可迅速昏迷,反复呕吐,尿便失禁,在数小时内恶化,出现上部脑干受压征象,双侧病理征,呼吸深快不规则,瞳孔扩
3、大固定,可出现去脑强直发作以至死亡。(2)丘脑出血:系丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。临床表现与壳核出血相似,亦有突发对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等。但与壳核出血不同处为偏瘫多为均等或基本均等,对侧半身深浅感觉减退,感觉过敏或自发性疼痛;特征性眼征表现为眼球向上注视麻痹,常向内下方凝视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等;可有言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差等丘脑性失语及记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变等丘脑性痴呆;意识障碍多见且较重,出血波及丘脑下部或破入第三脑室可出现昏迷加深、瞳孔缩小、去皮质强直等中线症状。本型死亡率较高。(3)尾状核头出血:较少见,临床表现与蛛网膜下
4、腔出血相似,常表现为头痛、呕吐,有脑膜刺激征,无明显瘫痪,可有对侧中枢性面、舌瘫。有时可因头痛在CT检查时偶然发现。2.脑干出血脑桥是脑干出血的好发部位,偶见中脑出血,延髓出血极少见。(1)脑桥出血:表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、注视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时,患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍,并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等;出血量较少时可表现为一些典型的综合征,如Foville综合征、Millard-Gubler综合征和闭锁综合征等。(2)中脑出血:表现为突然出现复视、上睑下垂;一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调,
5、也可表现为Weber综合征或Benedikt综合征;严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。(3)延髓出血:重症表现为突然出现意识障碍,血压下降,呼吸节律不规则,心律失常,继而死亡。轻症可表现为不典型的Wallenberg综合征。3 .小脑出血小脑出血好发于小脑上动脉供血区,即半球深部齿状核附近,发病初期患者大多意识清楚或有轻度意识障碍,表现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等,但无肢体瘫痪是其常见的临床特点;轻症者表现出一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤,无瘫痪;两眼向病灶对侧凝视,吞咽及发音困难,四肢锥体束征,病侧或对侧瞳孔缩小、对光反射减弱;晚期瞳孔散大,中枢性呼吸障碍,最后枕
6、大孔疝死亡;暴发型则常突然昏迷,在数小时内迅速死亡。如出血量较大,病情迅速进展,发病时或发病后1224小时出现昏迷及脑干受压征象,可有面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧、肢体瘫痪及病理反射出现等。4 .脑叶出血脑叶出血也称为皮质下白质出血,可发生于任何脑叶。一般症状均略轻,预后相对较好。脑叶出血除表现为头痛、呕吐外,不同脑叶的出血,临床表现亦有不同。(1)额叶出血:前额疼痛、呕吐、痫性发作较多见;对侧偏瘫、共同偏视、精神异常、智力减退等;优势半球出血时可出现Broca失语。(2)顶叶出血:偏瘫较轻,而对侧偏身感觉障碍显著;对侧下象限盲;优势半球出血时可出现混合性失语,左右辨别障碍,失算、失认、失写(
7、格斯特曼综合征)。(3)颗叶出血:表现为对侧中枢性面、舌瘫及上肢为主的瘫痪;对侧上象限盲;有时有同侧耳前部疼痛;优势半球出血时可出现Wernicke失语;可有颗叶癫痫、幻嗅、幻视。(4)枕叶出血:主要症状为对侧同向性偏盲,并有黄斑回避现象,可有一过性黑蒙和视物变形;有时有同侧偏瘫及病理征。5,脑室出血脑室出血一般分为原发性和继发性两种。原发性脑室出血为脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血,较为少见,占脑出血的3%5%。继发性者是由于脑内出血量大,穿破脑实质流入脑室,常伴有脑实质出血的定位症状和体征。根据脑室内血肿大小可将脑室出血分为全脑室积血(I型)、部分性脑室出血(II型)以及新鲜血液流入
8、脑室内,但不形成血凝块者(In型)3种类型。I型因影响脑脊液循环而急剧出现颅内压增高、昏迷、高热、四肢弛缓性瘫痪或呈去皮质状态,呼吸不规则。II型及HI型仅有头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性,无局灶性神经体征。出血量大、病情严重者迅速出现昏迷或昏迷加深,早期出现去皮质强直,脑膜刺激征阳性。常出现丘脑下部受损的症状及体征,如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等,病情多严重,预后不良。二、辅助检查1.血常规及血液生化检查白细胞可增多,超过IOX109/L者占60%80%,甚至可达(1520)109/L,并可出现蛋白尿、尿糖、血尿素氮和血糖浓度升高。2. 脑脊液
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