护理病例讨论记录表.docx
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1、护理病例讨论记录表时间20x-x地点行政楼1号会议室主持人记录人病例属性J疑难病例罕见病例死亡病例口其他讨论目的参加人员一、基本资料病区:床号:58姓名:性另小年龄:入院日期:20xx年XX月X日住院号:诊断:L腹痛;2.腹腔感染(小肠造口术后);3.高血压;4.2型糖尿病;5.脑梗死后遗症二、简要病史患者于XX月X日,48小时余前出现腹部不适,为隐痛,不剧,无发热畏寒,无恶心呕吐,当地医院查血常规提示血常规16.0*109L,血钾8.Ommol/Lo现来我院继续就诊,急诊拟“腹痛待查”收住入院。入院查体:T:36,P110次/分,R20次/分,BP13188mmHg,急性面容,精神软,腹平坦
2、,未见胃肠型及异常蠕动波,可见一回肠造口,粘膜色泽正常.排气排便正常;腹软,全腹轻压痛,无反跳痛,腹部叩诊呈鼓音,肝区无叩击痛,移动性浊音阴性;肠鸣音3-5次/分。入院后医嘱予二级护理,低盐糖尿病半流质饮食,鼻导管吸氧、心电监护,予还原性谷胱甘肽针护肝治疗,哌拉西林钠他理巴坦钠针抗炎,复方氨基酸针(18AA-V)及复方氯化钠针补液,患者躁动,不配合,汇报医生,医嘱予约束护理,予地西泮针IOmg肌肉注射,予测BP.P.q8h、空腹+三餐后2h末稍血糖测定。完善各项检查。治疗经过和主要病情经过:XX月X日:患者躁动,主诉腹痛,NRS疼痛评分3分,接电解质危急值报告:钾7.68mmolL,主诉下肢乏
3、力,无恶心呕吐等,汇报医生。医嘱予10%葡萄糖酸钙针、速尿针治疗,动脉血气分析:剩余碱-10.6mmolL,实际碳酸氢盐12.9mmolL,医嘱予碳酸氢钠针25OnIl静滴纠酸治疗并予改I级护理,病危,请ICU会诊后转ICU进一步治疗XX月XX日:患者今由ICU转入病房,神志清楚,精神偏软,偶有澹妄,面罩吸氧下氧饱和度正常,心率100次/分,血压正常范围,带回胃管、导尿管、外周留置针各一路,妥善固定。医嘱予I级护理,禁食,测Q8h血糖,心电监护及面罩吸氧,氧气雾化吸入,肠内营养TPF-DlOOOml鼻饲.XX月XX日:医嘱予11级护理,停留置导尿,最高T:38.5,医嘱予消炎痛栓半枚塞肛后降至
4、37.7。测餐后血糖19.9mmolL医嘱予胰岛素注射液(中性胰岛素)6单位皮下注射,复测血糖12.1mmoll0夜间入睡困难,医嘱予地西泮针IOmg肌肉注射对症治疗,生化分析:白蛋白39.2gL,偏低,患者自身合成蛋白能力下降,且进食较少,人血白蛋白针IOgivgttqd,予输注,无不良反应。XX月XX日:患者主诉人工肛门已排气排便,今改糖尿病半流质,患者主诉排尿困难,触膀胱充盈,医嘱予留置导尿。CT:两肺炎症;两侧胸腔积液伴右肺下叶膨胀不全;心包积液;冠状动脉硬化。对比2018T1T9CT片,炎症略吸收,左侧胸腔积液减少XX月XX日:患者测末梢血糖:2.6mmolL,医嘱予口服方糖4片,复
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