2023肝移植围手术期的全程优化管理.docx
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1、2023肝移植围手术期的全程优化管理肝移植技术日臻成熟,目前已成为治疗终末期肝病最有效的手段口。由于肝移植受者通常机体状况较差,合并感染、血流动力学不稳定、免疫抑制剂的使用等问题导致围术期病死率较高,因此需要全程优化管理。全程优化管理包括术前评估和准备、手术技术改进、术中监测和支持、术后监护和康复以及多学科团队合作。这些措施的目的是最大限度地减少手术风险和并发症,提高肝移植手术的成功率和患者的生存质量。一、术前评估和准备在手术前,对患者进行全面评估,包括血常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、全身状况、心肺功能等方面的评估。同时,对供肝者进行全面评估,确保供肝者的肝脏符合移植标准。术前准备还包括调
2、整患者的药物治疗,以最大程度地减少手术风险。二、手术技术的改进近年来,肝移植手术技术不断改进,包括采用微创技术进行手术、肝脏保存技术的改进、手术操作的精细化等,这些技术的改进有助于提高手术的安全性和成功率,减少术后并发症的发生。尤其是对肝脏动静脉血流的重建,是保证移植肝长期存活的关键,主要包括对预防脾动脉盗血的处理、门静脉系统分流的处理以及门静脉血栓的处理等。三、术中监测和支持手术过程中,密切监测患者的生命体征和心肺功能,及时处理术中出现的问题。同时,对术中出现的低血压、低温等情况进行积极干预,保证手术的安全性和成功率。肝移植期间血流动力学不稳定(HDl)可能难以控制,并增加术后发病率和死亡率
3、。手术、患者、移植物相关因素以及一氧化氮介导的血管舒张是与导致HDI的终末期肝病相关的因素。液体管理是血流动力学不稳定管理中的重要一环。人血白蛋白在终末期肝病患者肝移植中具有潜在优势,特别是在反复穿刺的肝硬化患者的治疗中,在处理肝前期伴有腹水引流的HDI时,应考虑使用人血白蛋白。在肝移植期间使用人血白蛋白可以潜在地改善血流动力学,而不会使门静脉循环超载。2021ILTS共识文件:终末期肝病患者肝移植过程中血流动力学不稳定的管理2中推荐肝移植期间应给予人血白蛋白用作血浆扩容剂。四、术后监护和康复术后监护是肝移植围手术期管理中至关重要的一环。包括对免疫抑制剂和抗生素的合理使用,预防和处理移植后并发
4、症的发生,以及监测和纠正肝功能异常等。同时,开展康复训练和心理支持,帮助患者尽快康复并适应新的生活状态。免疫抑制剂的合理使用是肝移植管理过程中的核心环节之一。肝癌肝移植受者的复发风险与其侵袭性及机体的免疫功能有关,受者处于强免疫抑制状态时其免疫监视系统受到破坏,促进肿瘤复发、转移,而免疫抑制强度不足则容易诱发排斥反应。如何维持该平衡,目前尚无统一的临床方案和监测手段1。对于免疫抑制剂应用的管理可以从术前基因组学检查、术后排斥反应防治两个方面进行。术前可将他克莫司或环抱素药物基因组学和代谢检测作为患者的选择性检查之一。一项研究4探讨了TLRIo多态性(SNP)与肾移植和肝移植患者使用他克莫司(T
5、AC)作为免疫抑制剂的临床结局关系,结果显示受体rs11096957会影响肝移植受者的TBiI和DBiI水平(P=0.001和0.002这说明TLRIO多态性与移植患者临床结果显著相关,可以用以指导临床的用药选择。对于排斥反应,肝癌肝移植受者目前尚不建议免疫抑制剂的全线撤除,但主张个体化的低剂量免疫抑制方案1。针对他克莫司的个体化治疗方案,一项研究提出了基于半生理学的人群药代动力学建模方法,将年龄和术后天数确定为伏立康嘤分布体积的重要协变量,根据模型,可以确定伏立康嘤和他克莫司合用时的个体剂量方案。五、多学科团队合作肝移植围手术期的全程管理需要多学科的合作。包括移植外科、麻醉科、重症医学科、感
6、染科、肾内科、心内科、神经内科、精神科、康复科等多个专业的医务人员。他们需要密切协作,共同制定和实施全面的围手术期管理计划。尤其是对严重肝衰竭合并多个其他重要脏器功能不全的受者,多学科团队合作尤为重要,包括整个围手术期的血液净化(人工肝、透析),术中的转流,心肺功能的辅助。六、感染的管理目前感染已成为肝移植失败的主要原因,是肝移植术后1年内最主要的并发症和死亡原因6。肝移植受者病情相对较重,长期接受免疫抑制治疗,其感染风险高于一般人群7。所以必须要高度重视感染的防治,这是当前肝移植领域面临的重要挑战。以下是一些关键要点:预防性抗生素使用:预防性使用抗生素是降低感染发生率的重要措施。根据手术类型
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