2023缺血性结肠炎的诊断和治疗.docx
《2023缺血性结肠炎的诊断和治疗.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《2023缺血性结肠炎的诊断和治疗.docx(9页珍藏版)》请在优知文库上搜索。
1、病例摘要女性,45岁,既往有冠心病(左心室射血分数为40%)、外周动脉疾病和吸食可卡因史。最近该患者因吸食可卡因后出现胸痛和气短,并于急诊就诊。通过心电图和实验室检查确诊为非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)o入院后12J时患者自述腹痛增加,并有数次排血便,但血流动力学稳定。考虑患者最近出现腹痛及血便,我们完善腹盆腔CTz结果显示右半结肠系膜脂肪模糊和肠壁增厚,提示缺血性结肠炎(图1),有手术指征。患者心动过速(104次/分),血压稳定。查体:腹软,无膨隆。右下腹压痛,无反跳痛及肌紧张。直肠指检提示直肠壶腹
2、部有血迹。目前考虑升结肠缺血性结肠炎,完善肠镜检查发现盲肠黏膜坏死、升结肠黏膜充血水肿,与黏膜正常的横结肠有明显界限。最终我们对患者进行开放的右半结肠切除术和回肠端式造口术。术中见右半结肠和盲肠显著坏死(图2)。由于患者近期吸食可卡因、新发NSTEMI和严重心脏病史,这些可能影响吻合口血供,故未进行一期吻合。术后无并发症,术后第四天患者完善心脏检查后出院,院外恢复可。图1.CT扫描提示系膜脂肪模糊和右半结肠肠壁增厚。图2.右半结肠,术中标本。1、临床问题外科医生何时应怀疑缺血性结肠炎?缺血性结肠炎的诊断方法包括哪些?外科医生治疗缺血性结肠炎有哪些选择?2、背景缺血性结肠炎是由于结肠缺血导致结肠
3、短暂或永久的缺血性损伤。缺血性结肠炎好发于脾曲的Griffith点和直乙交界的SUdeCk点。结肠动脉血供来自肠系膜上动脉(superiormesentericartery,SMA)和肠系膜下动脉(inferiormesentericartery,IMA)oSMA及其分支支配右半结肠和近端2/3横结肠。IMA及其分支支配远端1/3横结肠、降结肠、乙状结肠和上1/3直肠。直肠中动脉和直肠下动脉来自骼内动脉,支配中下2/3直肠。Riolan弓和Drummond边缘动脉是沟通SMA和IMA的侧支循环1。缺血性结肠炎的危险因素包括了影响血液流速的因素,如潜在血管疾病形成的栓子、房颤或高凝状态导致的血栓
4、,或因心力衰竭、应用可卡因或败血症导致血液流速降低而形成的血栓。缺血性肠炎的病因见表1。表L缺血性结肠炎病因特发性休克/低乐状态大Al管疾病血液疾病动脉栓塞镰状细胞性贫血动脉血检C或S蛋白缺乏动静脉搂抗凝血而IH缺乏症在动脉夹层抗心磷脂综合征小血钟疾病机械性抬肠梗阻糖尿病肿痛类风湿性关节炎粘连淀粉样变性狭窄放射损伤肠扭转全身性血管疾病疝气系统性红凤狼疮憩室洞结”性多动脉炎粪战塞书格纳氏肉芽肿病肠管脱垂过敏性肉芽肿病药物/毒品硬皮病洋地黄类多发性大动脉炎利尿剂曲栓闭塞性脉管炎儿茶附胺类肠系胶静脉疾病雌激素类血液高凝状态非由体抗炎类门附脉高压神经阻滞剂状腺炎阿洛司琼肠系腴栉脉硬化曲普坦类外伤可卡因
5、期烈体力活动整染过度环食大肠杆曲0157:H7医源性Itl吸虫病主动脉手术,开放或者IiiL管内巨细胞病毒冠状动脉搭桥手术EB病毒结肠手术结肠镜领灌肠妇科手术3、临床表现与诊断缺血性结肠炎根据缺血严重程度进而出现系列症状群。轻症常表现为腹痛和血便,通常在不进行干预的情况下自行缓解。部分患者还会出现恶心、呕吐、发热或里急后重。查体出现异常疼痛时应当怀疑缺血性结肠炎。由于以上症状均不具有特异性,因此外科医生在缺血性结肠炎好发的情况下必需高度怀疑并诊断。如果病情进展,则出现结肠坏死,患者的症状会更严重,如严重的腹痛、腹膜炎、休克或影像学提示门静脉积气、肠壁积气,此时则需要急诊探查。此外,缺血性结肠炎
6、可呈慢性病变,主要包括反复发作的轻微症状和狭窄的受累结肠2o由于缺血性结肠炎缺乏影像学特征,因此该病的诊断具有挑战性。腹盆腔增强CT可显示结肠肠壁增厚、结肠周围脂肪组织条带征、结肠周围积液和拇纹征。若怀疑急性或慢性动脉血管闭塞,CT血管造影有助于诊断血栓性疾病,进而明确缺血性结肠炎的病因。更多相关的证据如CT扫描发现门静脉积气或肠壁积气,通常提示疾病处于进展期。也许,确诊缺血性结肠炎的最佳方法是内镜检查,即进行乙状结肠软镜检查或结肠镜检查,因为这可直接观察结肠粘膜。内镜检查提示缺血肠管和正常肠管分界清楚。轻症可见黏膜水肿、瘀点和溃疡。粘膜单条溃疡带征虽罕见,却是本病的特征,被定义为沿结肠纵轴的
7、线性溃疡区域。不应在坏死区进行活检,因为穿孔风险极高,但应在其他部位活检进行鉴别诊断,如炎症性肠病、感染性疾病或放射性肠炎。组织学的常见特征是粘膜水肿和隐窝破裂。特异性表现是发现肠壁梗死及鬼影细胞,但较为罕见。4、治疗缺血性结肠炎的治疗分为非手术和手术。非手术轻中度的缺血性结肠炎疑诊患者,首先应用静脉补液治疗和肠道休息。由于这些患者可能发生肠道菌群易位,因此也应开始经验性应用覆盖肠道菌群的抗生素治疗4O根据病因,可以直接开始治疗导致缺血的原因。对于继发于动脉或静脉血栓栓塞症的缺血性结肠炎患者,应开始抗凝治疗。通常不需要放置鼻胃管,除非病人出现明显的恶心和呕吐。对于低压患者,应补充血容量,并改善
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 2023 缺血性 结肠炎 诊断 治疗