2023门脉高压食道胃静脉曲张出血的管理.docx

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1、2023门脉高压食道胃静脉曲张出血的管理门静脉高压引起的食管胃静脉曲张及其破裂出血是肝硬化严重的并发症之一，针对不同人群进行分层、精细化管理，能大幅度提高患者生存率。在第十六届全国肝脏疾病临床学术大会中，同济大学附属同济医院杨长青教授作门脉高压食道胃静脉曲张出血的管理学术分享，肝胆相照平台将精彩内容整理成文,以飨读者。1、门静脉高压的评估与监测肝硬化分期：国内按临床表现将肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转。肝硬化起病常隐匿，早期可无特异性症状、体征。根据是否出现腹水、食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）和肝性脑病等并发症,国外指南也有将肝硬化分为6期，代偿期（1、2期1失代偿期（

2、3、4、5期）和晚期失代偿（6期），5期和6期年病死率高达88%o肝静脉压力梯度（HVPG）是评价门静脉高压的金标准。HVPG与肝硬化门静脉高压并发症及预后密切相关。HVPG5mmHg（正常3-5mmHg）可诊断门静脉高压，HVPG12mmHg有出血风险，HVPG16mmHg有更高死亡风险，HVPG20mmHg,可预测急性出血治疗期间无法控制性出血、早期再出血和死亡；等待肝移植肝硬化患者，HVPG每增加1mmHg,预示平均19个月内病死率增加3%oHVPG10mmHg被认为是有临床意义的临床显著门静脉高压（CSPHCSPH可以通过无创检测方法进行评估。对于多数病因导致的肝硬化患者,当肝脏硬度测

3、定（LSM）25kPa或LSM20-25kPa伴血小板正常低限应考虑CSPH;当LSM正常低限基本可排除CSPH。多层螺旋增强CT也是一种广泛应用的无创检查方法，由于无需应用镇静剂、患者耐受性好、同时可检出肝癌等病变，并且可对扫描的图像数据进行三维后处理，显示的门静脉属支状况可以指导经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）指征决策及手术操作，具有更高的费用效能。内镜、HVPG的监测频率：（1）代偿期患者，内镜未提示曲张：肝损伤持续存在或伴相关疾病（如肥胖和酗酒），每2年复查内镜；无肝损伤（如病毒消除、戒酒）者应每隔3年复查内镜；（2）代偿期患者，内镜轻度静脉曲张：肝损伤持续存在，应每年复查一次内镜；

4、无肝脏损伤者应每隔2年复查一次内镜；（3）无或轻度静脉曲张者发生失代偿事件，应重复内镜筛查。除临床试验外，无需常规监测HVPG变化。2、不同分期、风险分层及个体化治疗管理（一）轻度门脉高压代偿期肝硬化患者的治疗代偿期进展性慢性肝病（CACLD）包含肝硬化、进展性肝纤维化伴门静脉高压（HVPG5mmHgh极早期代偿期（即轻度门脉高压，5-1OmmHg）目标为预防CSPH/失代偿期事件，甚至逆转肝硬化。消除病因是主要治疗方法。该阶段因为未发生高动力循环状态，作用于门脉血流药物，如非选择性B受体阻滞剂（NSBB）无效。（二）存在CSPH但无食管胃静脉曲张（GOV）代偿期肝硬化患者治疗存在CSPH但无

5、GOV代偿期肝硬化患者，不仅要预防静脉曲张，更要预防临床失代偿事件。目前尚无证据推荐NSBB预防静脉曲张形成。（三）存在GOV的代偿期肝硬化患者管理重点预防中-重度GOV患者的首次静脉曲张出血（一级预防），推荐传统NSBB（普蔡洛尔、纳多洛尔卡维地洛或内镜下曲张静脉套扎术（EVL）预防中-重度静脉曲张。治疗选择应基于患者的特征。NSBB或卡维地洛用于一级预防时，无需连续心电图监测。不推荐NSBBEVL联合治疗。不推荐TIPS用于预防首次静脉曲张出血。明确不推荐ACEI/ARB及螺内酯降低门脉压力；鉴于硬化剂注射的后续不良反应，不推荐内镜下硬化剂治疗。辛伐他:丁可增加肝脏中一氧化氮的含量,从而降

6、低肝硬化患者HVPG且不影响全身血流动力学稳定。辛伐他汀降低HVPG的效果可与NSBB叠加，但其长期应用的有效性和安全性尚需更大样本的研究。(四)急性食管静脉曲张出血的治疗(1)早期应用降门静脉压及抗菌药物是首要的治疗方案。临床常用降门静脉压药物有：特利加压素、十四肽生长抑素及奥曲肽。(2)抗菌药物：首选头抱三代类抗菌药物，特别是既往接受瞳诺酮类治疗的患者。(3)质子泵抑制剂(PPI):早期应用PPI可减少EVB患者内镜治疗需求。6项来自随机对照试验的2223例静脉曲张出血患者，在内镜治疗前应用PPl与不使用的患者中，早期应用PPl可减少内镜治疗需求。(4)内镜治疗：若证实/怀疑出血源于静脉曲

7、张,6-24小时内应行EVL;高危(CTP-C级或CTP-B级且镜下活动出血)且无TIPS禁忌证的患者,EGD/EVL后72h内早行TIPS,可获益；未行早期TIPS者，应静脉给予血管活性药物疗程为2-5dL旦停用血管活性药物应立即启动NSBB;若出血不能控制或应用血管活性药物+EVL的情况下再出血,可考虑TIPSoTIPS成功后,可停用血管活性药物。(5)预后评估：CTP-C级、更新版MELD评分、初步止血失败与预测6周病死率密切相关。(6)早期TIPS适应证：食管静脉曲张，工型、11型食管胃静脉曲张出血且药物和内镜初始治疗失败率高的患者；如CTP-C级14分或CTP-B级合并活动性出血，须

8、考虑早行聚四氟乙烯(PTFE)-覆膜支架TIPSoTIPS治疗在24h内为最佳时机。肝硬化急性上消化道出血诊治的流程，如下图：(五)急性食管静脉曲张出血恢复后的管理(二级预防)NSBB联合EVL是预防再出血的一线治疗方案；若用TIPS治疗急性出血后，无需NSBB或EVL;若NSBB联合EVL治疗后仍再出血，则推荐TIPS为挽救治疗方法；不应单用EVL进行治疗，除非NSBB不耐受或存在禁忌证；NSBB单药治疗用于不能应用EVL治疗的肝硬化患者。（六）胃静脉曲张G0V1型占75%,GoV2型和IGVl合称胃底静脉曲张。出血危险因素包括胃静脉曲张位置（IGV1G0V2G0V1）、静脉曲张直径、红色征

9、和肝功能严重程度。（1）预防胃静脉曲张首次出血：NSBB可预防G0V2或IGV1首次静脉曲张出血，但相关证据极缺（不推荐NSBB）;预防G0V1首次静脉曲张出血，可参照食管静脉曲张预防的相关推荐；不推荐TIPS和球囊闭塞下经静脉逆行栓塞术（BRTO）用于预防胃底静脉曲张的首次出血。（2）急性胃静脉曲张出血的治疗：初始治疗与食管静脉曲张出血类似，即恢复血容量、应用血管活性药物和应用抗菌药物；大出血时，用Linton-NaChlaS管球囊压迫可过度治疗若应用SengStaken-Blakemore或Minnesota管，胃部球囊充气并将其锚定在胃食管交界处即可达到压迫止血的效果。如条件允许,推荐G

10、0V1出血者行EVL或内镜下注射篙基丙烯酸酯粘合剂。TIPS是控制胃底静脉曲张（GOV2或IGVl）出血的治疗方法；若TIPS技术上不可行,则内镜下注射富基丙烯酸酯粘合剂，但在美国尚未批准其用于治疗GOV,仅在具备该专业技术单位实施。（3）预防再出血：G0V1出血恢复者，NSBB联合内镜下治疗（EVL或氨基丙烯酸酯注1寸谩预防再出血一线方案；G0V2或IGV1出血恢复者，TIPS或BRTO是预防再出血一线方案；若TIPS或BRTO技术上不可行,内镜下氨基丙烯酸酯粘合剂注射是一种可选治疗方法，但正如前文所述，目前仅在具备该专业技术单位实施。（七）异位静脉曲张异位静脉曲张出血非常罕见。临床上，手术

11、吻合口、十二指肠、空-回肠和结肠为最常见部位，应多学科评估病情。异位静脉曲张的治疗方法包括：套扎、氧基丙烯酸酯粘合剂注射、超声内镜下置入钢圈、介入治疗（TIPS联合或不联合栓塞侧支循环、BRT0）;由于异位静脉曲张的出血常规胃镜经常难以发现出血部位，因而TIPS可以优先考虑。（八）特殊人群（1）顽固性腹水或自发性细菌性腹膜炎患者：顽固性腹水和自发性细菌性腹膜炎并非NSBBs治疗绝对禁忌证，但大剂量NSBB（普奈洛尔160mgd或纳多洛尔80mgd）可能与病情恶化相关。对于顽固性腹水伴有严重循环功能障碍（SBP90mmHg、血钠130molL或肝肾综合征)患者，应减少NSBBs剂量或停药。待循环

12、功能障碍得以改善，可重新应用NSBBo(2)使用NSBB或EVL后发生首次出血，未来的二级预防策略：若静脉曲张出血的一级预防失败，可选择NSBBs联合EVL,或直接行TIPSo尚需RCT明确最佳治疗方案。(3)肝细胞癌静脉曲张出血的防治：HCC静脉曲张出血的最佳治疗方案尚不明确。观察性研究表明，这些患者出血风险更高、预后更差。目前尚无研究证实NSBB、EVL或TIPS预防静脉曲张出血的疗效。防治HCC急性静脉曲张出血，应参考无HCC相关治疗推荐。3、总结(1)在非病毒或酒精性肝硬化患者中，HVPGx无创检测对诊断CSPH非常重要。(2)针对不同部位、不同程度的静脉曲张，应选择不同方案；针对临床

13、一级预防和二级预防的不同目标，也应选择不同的方案(NSBBx内镜、TIPS、手术(3)异位静脉曲张出血的最佳防治策略为TIPSe(4)早期行TlPS治疗急性静脉曲张出血中的作用及获益人群有待进一步探索。(5)益生菌、他汀类药物和其他尚未临床应用的靶向药物(如法尼酯X受体激动剂、依诺肝素)的临床疗效有待更深入的研究。参考文献1中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会消化内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南几中华内科杂志,2023,62:7-22.2Garcia-TsaoG,AbraldesJG,BerzigottiAzBoschJ.Portalhypertensivebleedingincirrhosis:Riskstratification,diagnosis,andmanagement:2016practiceguidancebytheAmericanAssociationforthestudyofliverdiseases.Hepatology.2017Jan;65(1):310-335.