2023腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻处理.docx
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1、2023腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻处理摘要随着腹腔镜腹股沟疝修补技术的发展,术后并发症也越来越受到关注。腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻是腹股沟疝术后少见但相对严重的并发症,可由各种原因导致的腹膜破损、倒刺线勾连组织等原因引起。外科医生在治疗腹股沟疝时,应警惕腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻发生的原因,合理选择手术方式,术中采取相应预防措施以减少术后早期肠梗阻的发生,同时术后重视早期肠梗阻的识别和处理。腹股沟疝是最常见的外科疾病之一1,据统计,全球每年腹股沟疝手术约有2000万例以上,中国目前的年手术量约为150万例2o中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组、中国医师协会外科医师分会疝和腹
2、壁外科医师委员会制定并修订了多部腹股沟疝诊断和治疗的指南共识,推动了腹股沟疝治疗的发展。随着腹腔镜技术的日益成熟,经腹腹膜前疝修补术(trans-abdominalpreperitonealzTAPP)和全腹膜外疝修补术(totallyextraperitonealzTEP)应用越来越多,逐渐成为腹腔镜腹股沟疝修补的标准术式。从2013、2017年版腹腔镜腹股沟疝手术操作指南以及2014、2018年版成人腹股沟疝诊断和治疗指南的制定和更新可以看出,腹腔镜腹股沟疝修补手术操作的规范化及术后并发症的防治日益受到重视。国内外关于腹腔镜腹股沟疝术后复发、血清肿、补片感染和慢性疼痛等并发症的报道已较多。
3、随着腹腔镜手术的推广和普及,相对少见的严重并发症问题也逐渐引起关注。2018欧洲疝学会国际腹股沟疝管理指南3中提到了腹腔镜腹股沟疝修补术后肠梗阻的问题,这引起了外科医师的关注。腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻可导致住院时间延长、医疗费用增加,甚至需要再次手术等,是较严重的并发症之一。但目前国内指南或共识尚未涉及该问题。关于早期肠梗阻和晚期肠梗阻的界定,目前尚未给出统一的定义,有腹腔镜腹股沟疝修补术后材料相关肠管侵蚀的相关报道4将早期和晚期的界线定在术后6个月,文献5-8报道术后早期机械性肠梗阻多发生于术后1个月内。本文通过对腹腔镜疝修补术后早期机械性肠梗阻的文献回顾和介绍,为外科医师在临床处理
4、时提供参考。1 腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻的原因肠梗阻是腹腔镜疝修补术后一种少见并发症,瑞典一项大型统计研究结果提示腹腔镜腹股沟疝修补术后肠梗阻的发生率为0.28%9,33275例腹股沟疝术后有90例出现疝修补手术相关的肠梗阻,其中TEP术后肠梗阻发生率为0.07%,而TAPP术后肠梗阻发生率为0.5%,认为TAPP是唯一术后肠梗阻相对风险增加的术式。通常腹腔镜疝修补手术后肠梗阻根据成因可分为疝相关和粘连相关5,其中疝相关的肠梗阻又可分为由于腹膜缺损(裂开)引起的早期腹膜前疝相关肠梗阻和套管穿刺部位疝引起的晚期疝相关肠梗阻;而粘连相关肠梗阻亦可分为与手术材料(筵线、枪钉、补片等)相关的早
5、期粘连性肠梗阻和手术创伤后肠粘连的晚期肠梗阻。早期腹膜前疝相关肠梗阻和手术材料相关的早期粘连性肠梗阻均为机械性肠梗阻,与胃肠道术后早期炎性肠梗阻存在区别。TAPP术后早期肠梗阻的原因,主要为腹膜缺损(裂开)相关和缝线相关。术后腹膜的缺损(裂开)导致腹膜前疝是TAPP术后早期肠梗阻的潜在原因之一,也是TAPP术后早期肠梗阻最常见的原因6o国内孙明明等10报告2例TAPP术后肠梗阻均为腹膜前疝。手术中腹膜关闭不全、腹膜撕裂以及术后各种原因导致的腹膜裂隙增大或裂开均可导致肠管疝入腹膜前间隙进而继发肠梗阻7(图11有学者认为手术结束时气腹撤去太快导致腹腔和腹膜前间隙之间突然出现压力差,可能导致腹膜筵合
6、裂隙增大继而发生腹膜前疝10o缝线相关的早期肠梗阻多见于倒刺线缝合腹膜的病人中,倒刺线省略了打结操作过程,给腹腔镜下檀合腹膜带来了便利,缩短了手术时间12,然而也存在一定的潜在风险。使用倒刺线的潜在风险就是暴露的缝合线倒钩可能勾在邻近的小肠、肠系膜或网膜上,并导致肠管浆膜损伤、肠梗阻或肠扭转13Segura-Sampedro等14回顾性分析了2015年前报道的腹腔镜术后使用倒刺线导致肠梗阻的病例资料,发现15例肠梗阻中有14例为盆腔手术,其中妇科手术7例、结直肠手术5例、腹股沟疝手术2例。Stabile等15回顾性分析了20112020年报道的腹腔镜术后使用倒刺线导致肠梗阻的病例资料,发现20
7、例肠梗阻中有16例为盆腔手术,其中妇科手术9例、结直肠手术1例、腹股沟疝手术6例。这可能与盆腔内小肠聚集、站立位盆腔压力高有关。另一方面,倒刺线残留线过长也是导致肠梗阻的重要原因160TEP术后肠梗阻的发生率较TAPP低,也没有认为是肠梗阻相对风险增加的术式,文献中有少量的病例报道。TEP术后早期肠梗阻主要与腹膜破损相关,这种腹膜破损可能是术中未发现或发现但未修补的17,当小的腹膜破损未修复时,气腹撤去太快导致的压力差可能会导致腹膜缺破扩大及腹膜前疝的发生这与TAPP术后早期肠梗阻机制类似。由于TEP的腹膜不用缝合腹线相关的早期肠梗阻目前未见报道但WitherS置18报告了因使用螺旋钉修补腹膜
8、破损导致的肠梗阻。2 腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻的处理早期诊断和及时治疗是腹腔镜腹股沟疝修补术后早期肠梗阻良好预后的关键70对于术后早期肠梗阻的诊断,需结合疝修补术中情况、症状、体征以及影像学检查,CT在诊断肠梗阻方面具有高度敏感度和特异度19,并在70%95%的病例中揭示梗阻的原因(图2)201基于文献报道中普遍存在保守治疗效果不佳后转为手术治疗的情况,如发现手术后腹膜前疝或机械性肠梗阻及扭转,建议尽早腹腔镜探查手术。建议初始穿刺避开上次穿刺点或采用开放逐层进腹的方式建立第一个穿刺孔6o如发现腹膜裂开,在回纳嵌顿肠管后需确保腹膜的重新完全关闭。倒刺线相关的肠梗阻处理则相对简单,封闭或去
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