青山湖区家庭经济困难学生认定申请表.docx

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青山湖区家庭经济困难学生认定申请表学校（幼儿园）：年级：班级:基本情况姓名性别出生年月籍贯身份证号码家庭人口手机号码户籍所在地（填写一县区、乡镇、村社市、X）家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码家长手机号码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况特殊群体类型L建档立卡贫困家庭学生：口是口否；2.最低生活保障家庭学生：口是口否；3 .特困供养学生：口是口否；4.孤儿学生：口是口否；5 .烈士子女：口是口否；6 .家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：口是口否残疾证号：;7 .其他城镇贫困群众家庭学生：口是口否：8.其他家庭经济困难学生：口是口否。影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。个人承诺承诺内容：学生本人（或监护人）签字注：L本表用于家庭经济困难学生认定，可望印。2.学校、年级、班级可根据实际情况选择性填写。3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。