连云港市长期护理保险定点评估机构申请书.docx

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1、连云港市长期护理保险定点评估机构申请书申请单位（章）：申请日期：连云港市医疗保险基金管理中心印制填表说明一、申请单位须依据本单位实际情况认真填此表，保证所填报的资料真实、完整、合法、有效。二、申请单位申请长护险定点评估机构资格时，除填写本表外，还需提供：1、营业执照、民办非企业单位登记证书或事业单位法人证书的正、副本复印件；2、法定代表人、主要负责人或实际控制人有效身份复印件；3、与长护险评估相适应的人事管理制度、财务管理制度、档案管理制度、评估业务管理制度、质量控制管理制度；4、评估人员学历证书复印件；5、评估人员劳动合同复印件；6、评估人员职业资格证书复印件；7、评估人员社会保险参保证明；

2、8、评估人员通过承办商保机构组织的规范化业务培训考核记录；9、地理方位图。申请单位名称申请单位地址取得证照类型营业执照口事业单位法人证书口民办非企业单位证书口统一社会信用代码执业（设立）许可证号法定代表人联系电话主要负责人或实际控制人联系电话长护险信息系统管理人联系电话长护险信息系统操作人联系电话符合要求的评估人员总数其中：专职评估人员数其中：副主任医师及以上评估人员数开户名称开户银行银行账号本单位承诺：所有填报的资料全部真实、完整、合法、有效，自愿申请作为长护险定点评估机构。提出本申请前3年内无医保、人社、民政、卫健等长护险相关管理部门行政处罚（处理）记录；本单位相关人员无违法违规违纪等不良记录，且非连云港市长护险定点护理机构或承办商保机构法定代表人、主要负责人以及实际控制人。如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。法定代表人签名（）:申请单位印章年一月一日连云港市长期护理保险定点评估机构评估人员名册申请单位名称：序号姓名身份证号码学历相关专业工作年限资格证书类型资格证书编号资格证书注册号工作形式12345678910填写说明：1、资格证书类型有：执业医师、注册护士、康复治疗师、其他（填写具体资格证书名称）；2、相关资格证书如无法注册，则资格证书注册号一列无需填写；3、工作形式分为：专职、兼职；4、所有评估人员均需填写，行数不够可自行添加。