XX省委党校报考硕士研究生体格检查表.docx

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XX省委党校报考硕士研究生体格检查表（第1页）报考专业：姓名性别出生日期一寸半身正面免冠照片体检单位骑缝章文化程度民族职务婚否籍贯现住所及通讯地址原毕业学校或工作单位既往病史（以上内容由考生本人如实填写）五官科眼裸眼视力左矫正视力右矫正度数医师意见（签字）1 .眼科2 .耳鼻喉科3 .口腔科右左矫正度数其他眼病辨色耳听力左耳疾左右右鼻口腔其他外科身高公分体重公斤皮肤医师意见签字：淋巴甲状腺脊柱四肢平趾足关节其他（正反面打印）XX省委党校报考硕士研究生体格检查表（第2页）内科血压/毫米汞柱心率次/分医师意见签字：发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官月干脾其他化验检查（需附化验单）血肝功尿胸部放射线检查医师签字：腹部B超检查医师签字：其他检查体检结论负责医师签字：（盖章）体检医院体检医院：（盖章）复审意见复审单位：（盖章）备注注：“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现有隐瞒严重疾病，后果自负。体检日期:年月日