医院年度病案质量管理委员会总结会议记录及计划.docx
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1、医院年度病案质量管理委员会总结会议记录为回顾202*年我院病案质量管理工作情况,进一步提高病案质量,探索符合我院实际情况的病案质量管理方法,1月22日我院召开了202*年病案质量管理委员会会议,各委员参加了会议,会议由医务科刘云主任主持。医务科刘云主任首先对我院202*年病案质量管理工作进行了汇报,就医院病案总体情况、效益指标、抗菌药物临床合理应用等方面进行了总结回顾:1、经过全院各科室的共同努力,我院重大缺陷病例数、不合格病历数、病案缺陷率均较2011年有明显下降,病历质量有所提高;2、打印病历规范化管理,较2011年有明显改观,最后刘云主任还对抗菌药物合理应用管理的开展情况(病历相关内容)
2、进行了介绍。刘云主任对病历抽查方法等向各委员作出了进一步分析,202*年病历主要抽查归档病历,并以其为检查重点,存在一些弊端。从医疗安全的角度,将运行病历检查作为重点,将是2013年的工作目标,并指出病案质量的整体提高应从多方面、多层次管理,督促科室加强培训,上级医生对下级医生的病历及时进行指导、修改,促进病案质量不断提高。会上,委员们对我院目前病案质量存在的问题及管理方法提出了意见及建议,主要有以下几方面:L是病案首页不完整或不正确。如住院号错写或漏写,首页姓名与续页不符,身份证、地址、联系人不详。出生年月与年龄不相符,诊断不具体、不确切,主次诊断不分,病名不规范等。2.是病历书写格式不统一
3、,病史描写内容过于简单或病史描写不确切,医学术语少,主诉与诊断、现病史不一致等。3.是病程记录简单,不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见。有关重要讨论(疑难危重、死亡病例)不够及时,完整。重要的检查治疗理由无理由。4.是资料不全,如化验报告单、治疗记录等。作者认为,病案中之所以存在诸多问题,关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不够,特别是实习进修生,他们没有意识到自己在病案质量管理中的地位和职责,下笔草率,审签盲目,这是造成病案质量不高的主要因素。上级医生审签病历是未认真检查就匆匆下笔签字。5.病历完成不及时。提出了以下建议:L202*年将运行病历纳入检查的重点;2.加强专项记录的培训及
4、检查,对重点问题重点解决。吴建国副院长强调,病案管理是医院管理的难点之一,虽然病案质量较2011年有进步,但各科室仍然应重视病案质量管理,严格按照卫生部相关制度、四川省病历点评标准及“一甲”复审的要求继续不断提高病历质量,提高病案内涵质量建设,对病案质量管理常抓不懈,形成检查一反馈一整改一提高的长效机制。医院病案管理委员会会议记录病案管理委员会会议记录会议时间:会议地点:参加人员:会议内容:为了进一步发挥病案管理委员会的作用,加强医院病案管理,提高我院病历书写质量,防范医疗纠纷及医疗事故的发生,我院病案管理委员会于7月28日召开了本月病案管理委员会会议,会议内容记录如下:本次检查发现的主要问题
5、为:1、各科室病历归档逾期现象普遍,病案首页填写不完整或不正确2、现病史描述不准确,有鉴别意义的阴性体征,未描述;3、查体:个别病历查体与诊断不相符;4、入院记录无医师或病史叙述者签字,个别病历无审阅医师签字。5、首程中鉴别诊断和诊疗计划过于简单,诊疗计划不一亲兀晋O6、病程记录不够及时,个别病程记录过于简单,不能充分反映诊疗过程中疾病的转归情况。7、抗生素使用不合理,尤其是手术系科室尚存在无指证用药现象。原因分析:部分人员对核心制度掌握不够、对新版病历书写规范不熟悉;部分年轻医生基本功不扎实、不了解病案写作基本要求、专业修养欠缺,不同程度上导致病历书写的缺陷与漏洞增多。同时上级医师、科主任对
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