行政复议法律文书示范样本行政复议申请书.docx

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1、行政复议法律文书示范样本行政复议申请书（公民/法人或其他组织）申请人：（公民姓名）,性别：,出生年月：,身份证（其他有效证件）号码：,工作单位：,住址（联系地址）：,邮政编码:,电话:O【申请人:（法人或其他组织名称）,住所地（联系地址）：,邮政编码：,联系电话：O法定代表人或主要负责人：（姓名），职务：O委托代理人：（姓名），性别：，出生年月：,身份证（其他有效证件）号码：，工作单位：,住址（联系地址）：,邮政编码:,电话:O被申请人：（名称）O行政复议请求：申请人不服被申请人作出的（具体行政行为）,请求撤销该具体行政行为（或请求确认该具体行政行为违法）。事实和理由：申请人于年_月_日通过方

2、式得知该具体行政行为，特申请行政复议，主要事实和理由如下:【行政复议请求：申请人曾要求被申请人履行法定职责，请求责令被申请人履行该项法定职责。事实和理由：申请人于年_月_日通过方式要求被申请人履行法定职责，被申请人未依法履行，申请人特申请行政复议，主要事实和理由如下：O此致（行政复议机关）附件：1.行政复议申请书副本份2 .申请人身份证明材料复印件3 其他有关材料一份4 授权委托书（有委托代理人的）申请人（签名或盖章）：年月日行政复议代表人推选书经民主合议，现推选（姓名）、（姓名）、（姓名）（不超过5人）为申请人向（行政复议机关名称）申请行政复议（被申请人名称）作出的（具体行政行为）不履行法定

3、职责】一案的代表人，代表人权限为：O代表人（签名或盖章）：申请人（签名或盖章）：（或附后申请人签名名单）年月一日（代表人权限提示：行政复议代表人的权限可以为“代为申请行政复议、代为承认、变更行政复议请求、代为撤回行政复议申请、代为举证、代为陈述申辩、代为查阅行政复议案卷、代为接收行政复议法律文书”等，具体权限由申请人与代表人协商确定。）行政复议授权委托书（行政复议机关）：申请人（姓名）、（姓名）、对（被申请人名称）作出的（具体行政行为）【不履行法定职责】不服申请行政复议一案，现委托Y姓名）、（姓名）为申请人的委托代理人，代理权限为：代理期限：委托人（签名或盖章）：代理人（签名或盖章）：年月日（代理权限提示：行政复议代理的权限可以为“代为申请行政复议、代为承认、变更行政复议请求、代为撤回行政复议申请、代为举证、代为陈述申辩、代为查阅行政复议案卷、代为接收行政复议法律文书”等，具体代理权限由委托人与代理人协商确定。）