罕见病家庭旅行梦想计划申请表.docx

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1、罕见病家庭旅行梦想计划申请表申请人联系信息注：因申请人均为未成年人，申请人则为其监护人。与病友的关系父亲口母亲口其他备注：申请人必须为病友法定监护人姓名手机号电子邮箱从何处得知本项目随行人员12随行人员与患儿关系及职业本次活动交通补贴申请金额不申请5008001200180025003500是否同意与家庭有关文字、图片及影频被用于主办方后续宣传所用是口否是否已填写CORD的“患者注册登记”是口否3患儿基本信息姓名性别年龄身高所在城市/出发地是否确诊是否所患罕见病是否为在校学生；若不是，请说明是否有特殊身体状况需要申报（如残障、需坐轮椅等）家庭年收入（人民币）5万以下5-10万10-20万20-

2、30万30万以上患者年医疗支出（人民币）5万以下5-10万10-20万口20-30万口30万以上推荐人信息若有推荐人，请填写以下推荐人相关信息；若无，请保持空白。姓名所在单位职务电话其他信息患儿确诊报告或相关证明资料请说明为何要参加本次活动？这个活动对孩子或者对你的家庭有什么特殊的意义么？请写出过去三年你们家庭所去过的旅行景点及旅行城市，如没有，请写“无”请简述你们家庭是否去过迪士尼、欢乐谷等主题乐园？你认为最有趣好玩的项目是什么？若没有，请写“无”请分享患儿或者你的家庭最难忘或最打动人的经历。你们将如何采取必要的措施保隙出行患儿及随行人员的安全？确保不出现医疗事故。如果你的中请未能获得通过，你还会替孩子坚持这个迪士尼之旅的梦想吗？为什么？请提供出行人员的照片，个人照、合照都可以哦。向主办方全方位的展现你们家庭的故事吧!若有其他你们认为能够打动评委的小故事、照片（特别是出行人员们的合照哦），都起发给我们吧！如没有，请写“无二注：为了保证申请的严谨性、提高病友出行的安全性，在本申请评审结束后，工作人员将告知所有符合申请条件的家庭初选结果。通过初选的家庭，将会在工作人员的配合下填写复选补充信息表，进入第二轮评审。请务必确保所填信息的真实有效。申请人签名:申请日期: