麻醉质量与安全管理制度规定办法.docx
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1、麻醉质量与安全管理制度办法医院麻醉科医疗质量控制实施计划为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平,进一步提高医疗质量、保证医疗平安和患者平安,削减医疗纠纷,杜绝医疗事故,根据我院医疗质量管理的相关文件精神,结合我科实际状况,制定科室质量与平安管理制度及工作职责。一、组织机构(一)成立科室医疗质量控制小组在科主任的领导下,详细负责科室医疗质量管理与持续改进计划,完成各项医疗指标的控制、分析工作,诊疗过程中质量问题的发觉、整改工作。组长:高宝柱副组长:武毅成员:邢金城华伟瞿秋(二)科室成立以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组负责人详细负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长:邢金城华
2、伟瞿秋、成员:各医疗小组全部医务人员、二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗指标、规则制度、病历书写质量、培训与考核、医患交流及知情告诉、医疗平安和医疗风险监控六个部分。(一)医疗指标1 .麻醉人数2医院对科室的医疗指标的要求;2 .麻醉死亡率WO.02%;3 .临床及药物实验、医疗器械实验、手术、麻醉、特别检查、特别治疗履行患者告诉率:100%;4 .急危重症救护胜利率280%;5 .院内急会诊到位时光(10分钟;6 .甲级病案率290%;7 .药品比例W28%;8 .重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%;9 .完成指令性任务比例100%;10 各种神经组滞胜利率290%;11 .硬膜
3、外阻滞胜利率295%;IL严峻麻醉并发症发生率,三级医院WO.04%;12 .年医疗事故发生率0;13 .非危重病人死亡率0.02%;14 .术前访视、术后随访率100%;15 .椎管内麻醉后头痛发生率10%;16 .“三基”考核合格率100%;17 .麻醉记录单书写合格率,98%;18 .技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100%;19 .硬膜穿破发生率0.6%;20 .救护设备完好率100%;21 .消毒灭菌合格率100%;22 .麻醉机性能完好率100%;23 .麻醉效果评级标准。、(二)规则制度、1.落实科级质量管理组织建设制度(1)科室质控小组每季度至少召开一次科室质控小组会议
4、,全面评价科室质控工作。(2)各诊疗小组应不定期开展医疗质量管理工作,内容应包括本科室或本诊疗小组医疗指标完成状况、遵守本科室诊疗、操作常规和执行核心制度状况,本科室医疗质量隐患分析、持续改进措施和加强医疗质量控制措施等内容。、2.执行核心制度:医务人员应做到熟知核心制度内容,根据制度要求规范日常医疗工作。(1)首诊负责制:准时完成接诊、处置及治疗,准时完成病历书写。需要请相关科室会诊时准时联系会诊,按照会诊看法做进一步处置,并仔细准时记录会诊看法。(2)查房制度:严格根据制度要求准时查房。负责麻醉者,在手术前一天到科室认识手术病员的病历、各项检查结果,具体检查病员,了解思想状况,确定麻醉方式
5、。重大手术,与术者一起参与术前讨沦,共同制定麻醉计划。(3)病例研究制度:复杂特别的患者应该举行科内或多科参加的术前研究,共同制订麻醉计划,对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估量,便于做好麻醉前的预备工作。(4)会诊制度:严格根据我院会诊制度的要求执行,急会诊在10分钟内到达现场;院内一般会诊24小时内完成;强调履行会诊人员资质;会诊申请单书写符合医院要求;我院专家到院外会诊、邀请外院专家会诊应在医务处履行相关手续。(5)危重患者救护制度:严格根据我院相关制度执行,强调危重患者救护普通由科主任或主任(副主任)医师组织并主持,科主任或主任(副主任)医师不在时由职称最高的医师主持救护,并准时报
6、告科主任;重大及特别病例的救护应根据我院规定准时上报医务处等部门。救护中应遵循诊疗常规、医嘱制度,并根据病历书写规范的要求准时书写救护记录。建立并严格执行本科室危重患者救护流程,救护器械及药品完好率100%o(6)值班与交接班制度:根据我院相关制度执行,杜绝脱岗现象,准时有效处理门急诊及住院患者浮现的各种状况;遇有危重症患者的救护,在准时处置的同时通知上级医师;每日值班人员根据科室要求在交接班记录本汇总记录。(7)病历书写基本规范与管理制度:建立科室、诊疗小组两级病案质量控制组织。严格执行病历环节质量和终末质量检查制度,杜绝丙级病历。科室病案质量控制小组组长:宋铁鹰科室病案质量控制小组成员:科
7、主任指定人员科室定期举行病案质量分析,将持续改进措施等内容记录在科室质量控制记录本中。(8)临床用血审核制度:执行临床输血技术规范,输血前完美相关检查,履行告诉义务并签署知情同意书,输血申请单要有本院主治医师或以上人员签字。(9)有创诊疗管理及准入制度:严格根据医师资质举行相关操作,杜绝非法执业现象;有创操作要严格遵循诊疗常规实施,操作者在实施诊疗前应亲手与患者或其代理人交流。履行告诉医务,实施操作严格执行查对制度,保证对正确的患者实施正确的操作,操作结束后应即时完成相关记录,记录内容应符合病历书写规范的要求。新技术新项目根据我院规定实施。(10)医疗技术准入制度:根据我院医疗技术和专业人员资
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