医院介入诊疗管理制度规定.docx

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1、医院介入诊疗管理制度一、分工负责制度（一）实行科主任领导下的分工负责制，科主任负责全面管理工作，副主任协助科主任工作，指定的各业务单位负责人负责日常具体管理工作。（二）科室各下属单位实行责任分工、协同合作的管理方式，各业务工作室之间，各工作岗位之间要明确责任，密切合作，协调一致保证医疗工作任务顺利完成。（三）各业务工作室要根据工作分工的要求，建立相应的管理工作制度和技术操作规范，严格按照规范管理的要求开展业务工作。（四）各岗位工作人员，要各司其职、各尽其责。根据分工明确岗位职责，并按照职责要求从事诊疗工作。二、材料管理制度（一）严格执行材料管理责任制，实行统一领导、专人负责、专项管理的管理办法

2、。（二）各种医用材料的领取、使用要认真按照医院的相关规定执行，要建立材料领用登记本，详细记载材料领取使用情况。要严格核对材料的性能、型号、批号、质量、生产厂家等情况，防止发生错误。（三）实行材料分类管理，植入材料等贵重材料的购进、使用由科主任审批，一般性材料由护士长审批。（四）严格植入类耗材管理，科室要认真执行对植入类耗材的使用的跟踪管理。（五）认真执行各种材料领取的审批制度，科室领导要严格把关，确保各种医用材料能够满足医疗工作需要，同时防止发生浪费现象。（六）加强对材料的保管，防止丢失、损坏、腐蚀等问题发生。（七）每半年对医用材料领用、管理等情况进行一次检查、分析、小节，及时总结经验，查找存

3、在的问题，不断改进工作。三、仪器设备管理制度（一）科内的重要仪器设备的实行专人专项管理，明确管理责任人及工作职责。（二）设备责任人要按相关设备的使用、保管、维护等管理要求进行规范管理，确保仪器设备的安全和正常运行。（）严格按照仪器设备检测维护要求进行定期检修、保养，及时排除各种隐患，延长使用寿命，保证设备质量。（四）建立设备管理档案，及时收集整理各种资料，做到资料健全完好，可随时备查。（五）工作记录完整。要随时细致记载设备使用情况、维护检修情况及发生故障的情况，做到记录完备。（六）对新进设备仪器要及时认真查对核实，认真进行质量检测，保证设备仪器的质量性能良好，资料、配件齐全。（七）及时按设备仪

4、器管理要求，及时进行卫生清理工作，防止因卫生状况不良，影响仪器设备的安全和性能。四、特殊药品管理制度（一）特殊药品管理实行专人专项管理。在科主任指导下，由确定的专业技术人员具体担承工作和管理责任，专管理人员在未经科主任批准的情况下，不得自行把管理工作临时交给他人管理。（二）药品的请领保管应有专人负责，设立登记薄和卡片，按药品的用途分类存放，各有一定的位置（药柜、药架等）。药品标签字迹要清楚，模糊不清着不得使用。（三）每日晨清点药品，及时补充不足药品，保证医疗需要。（四）未经科主任特别批准，任何人不得私自使用和外借特殊药品。（五）严格执行省、市卫生行政部门的相关管理要求，实施特殊药品管理，防止发

5、生霉变、损坏、丢失等问题。（六）坚持经常性的检查，发现问题及时纠正，确保特殊药品的管理安全和治疗需要。五、自查制度（一）坚持自我检查，自我提高，把自查制度作为提高医疗质量的根本性措施。（二）每月至少对医疗质量管理情况进行一次检查，及时纠正质量管理工作中出现的问题，确保医疗安全。（三）自查方式主要为医师个人自查，医师相互检查，上级医师检查，科室主任检查，通过多渠道、多方位的自查活动维护医疗质量不断提高，维护医疗安全。（四）每季度综合分析一次医疗质量状况，对普遍性的问题和重点问题进行专题研究，制定解决措施，不断改进医疗工作。（五）坚持医疗质量讲评制度，对医疗质量自查活动作出客观评价，促使质量水平稳

6、步提高。六、告知制度（一）维护患者正当权益，保护患者利益，尊重患者知情权，客观、科学的推行医疗告知制度，增进医患和谐关系。（二）告知时，坚持科学原则和实事求是的态度，认真、热情的让患者了解有关医疗工作信息，实现明白医疗、清楚看病的管理目标。（三）以口头告知与书面告知相结合的方式开展医疗告知活动，并针对不同对象进行说明，使患者明确告知内容。使患者对介入性手术的必要性、操作步骤、可能发生的危险性进一步了解。积极配合医生开展手术治疗。（四）每半年对告知活动开展情况进行一次小结，不断提高告知工作的艺术水平和技能，加强告知工作的管理。（五）主动征求患者意见，研讨改进告知工作的方法，改进告知工作管理，增进

7、医患和谐关系。七、挡案管理制度（一）对患者医疗的各种信息资料实行档案管理，及时补充相关资料，保证资料的完整、齐全、真实、可靠。（二）认真实行患者医疗资料规范化档案管理，医务人员不得随意对患者的医疗资料进行涂改、变更、抽取、销毁，对发生上述行为者将视情节轻重予以严肃处理。（三）科室确定专人专事医疗档案管理，及时收集、整理、归类、完善档案资料，按时按规定上交入档。（四）凡借阅、复印、调出医疗资料档案者，必须履行医院有关档案管理制度的有关手续。未经批准，未办理有关手续者不得使用档案资料。八、随访制度（一）科室指定专人分管随访工作，对所有术后患者实行随访制度。（二）建立随访情况登记及时记载随访被访问人

8、员的病情恢复、身体健康、后续治疗等情况，及时向科主任或主管医师汇报随访情况。征求对随访结果的处理意见。（三）不定期的组织手术随访结果讨论，但每年组织的讨论不得少于6次，讨论情况应有记录。（四）随访方式以电话随访为主。对个别患者根据需要可实行家访或书信访问调查。（五）及时整理随访结果的处理意见，必要时应向患者反馈随访结果的处理意见，提出有关建议，帮助患者进一步康更。介入诊疗室工作制度一、一般规则（一）严格执行各项规章制度和操作规程.（二）造影设备须由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作。未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。（三）导管室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁

9、。（四）进入导管室的见习、参观人员，须经有关部门批准。且不得随意在房间内游走和出入。（五）入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。（六）在进行手术时，所有工作人员要集中精力、明确责任、加强协作，保证手术顺利开展。（七）术后经治医生负责将病人护送回病房，介入室护士负责清扫整理房间，将各种物品归放原处。并及时消毒介入室，以备后用。（八）介入室资料一般不外借，有特别需要时，须经科主任同意。二、病人入室程序（一）病人术前30分钟，由病房医生送导管室，护士与医生共同核对清点带来的物品，沿病员出入处进入手术间。（二）护士按病历核对手术病员的姓名、床号、住院号、血型、出凝血时间、肝功、肾功、

10、乙肝、IIIV,如使用离子型造影剂，要核对碘试验结果。同时要核对医嘱执行情况，如发生不符，需及时采取措施。（三）急诊手术由医生通知导管室，值班护士做好一切术前准备，病员由医生护送入室。（四）重危抢救病员入室搬运要注意病情变化。三、工作人员入室程序（一）应严格执行无菌技术，与手术无关人员不得进入手术室，如有特殊情况须向科主任报告。（二）进入导管室的工作人员需经工作人员出入处换鞋、更衣，按无菌要求戴好口罩、帽子。（三）非手术用品不得带入手术间，入室后要轻声、轻走、轻动作，保持室内肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟，禁止使用手机。（四）工作人员需要外出时，必须更换外用鞋、外用衣。（五）工作人员离室时，应换

11、下手术衣裤、铅衣、口罩、帽子、鞋等，并放于指定位置。四、参观制度（一）凡来院参观人员，须经医护部及科主任、护士长同意；院内参观者，须经科主任、护士长同意。（二）参观者须严格遵守导管室的各项规章制度。（三）实习医生护士、进修人员未经科主任及带教老师批准，严禁擅自操作使用机器。（四）参观者均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋、外出时更换外出鞋，穿外出衣。（五）参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域33.3CM以上。（六）保持室内清洁、安静，不准吸烟。（七）参观后离开手术间前将参观用物归原位。（八）凡系直系亲属手术，一律不准参观.（九）除本院及进修人员能上台手术外，其余人员一律需要医务科批

12、文，方可进入手术室。五、安全制度（一）导管室内的所有设备应有专人负责、保管、保养，使用者必须熟悉各种设备的操作堆积和注意事项，各种抢救设备处于完好的备用状态，发现问题及时与专职维修人员联系。（二）各种易燃剧毒药品由专人保管，定期清点，易燃物品需远离火种、电源。（三）导管室工作人员严格执行各项规章制度，加强职业道德，保证工作顺利安全完成。（四）节假日人员要坚守岗位，负责室内水电、门窗等安全检查，发生意外情况应立即向院内汇报，并及时采取措施。六、清洁制度（一）导管室术间每日晨湿式清扫，包括门、窗、器具、地面、台面、物品的表面等，每周大清扫1次，包括墙角、紫外线灯管、日光灯、墙面等。做到室内无浮沉、

13、无血迹、无各种药液残留。（二）术中保持室内清洁，污物立即处理，防止污染环境。（三）术后彻底清扫，物品归位，抹去器具上的血迹，拖扫地面。特殊感染的病人，术后术间用IoOOmg/L含氯制剂擦拭物品表面、地面。（四）走廊每天拖地2-3次，生活用间除必须生活用具外，不得放有其他物品，保持室内清洁。（五）附属工作间每天清洁整理，拖扫地面，每月彻底大扫除1次。八、设备定期保养与维修制度（一）建立设备档案，对各种设备的原始资料（包括说明书、线路图、数据等）必须妥善保管。（二）每日工作前，用干布对机器进行一次清洁工作。（三）要经常注意控制台面的各调节器位置是否松动、移位。（四）暴光时应密切注意各仪表的指示、显

14、示情况，注意有无异常响声。（五）检查床要保持清洁干燥，在血管造影时如有患者的呕吐物、排泄物、血渍要及时清除，以免对机器造成损伤。（六）经常检查机器各部件间固定螺丝、螺母、销钉有无松动现象，发现问题要及时处理。（七）机房要保持清洁、干燥。有特殊要求的机房要保持恒温。每日下班前打扫室内卫生，关闭机器电源，关好机房门窗。（八）定期对机房进行消毒处理，患者常接触的部件或传染病患者接触的部件，应在检查后作清洁消毒处理。（九）严禁在机房吸烟、进食、打手机，禁止将水杯放于操作台。（+）发现机器故障要及时向科主任汇报。导管介入室医院内感染管理制度一、消毒隔离制度（一）凡进入导管室人员必须穿工作服、更换拖鞋或使

15、用鞋套、戴工作帽及口罩。未经允许，谢绝参观。室内禁止吸烟及大声喧哗。（二）手术器具及物品必须一用一灭菌，并必须经高压蒸汽或高效化学灭菌。（三）各种手术备用物品均应保持清洁，定期检查手术器械是否锋利，钳、镣是否密合。手术用过器械物品均应彻底清洁后（有菌器械后清洗），整理包装送去灭菌。（四）无菌物品必须在无菌区专柜内贮存。室内应通风、干燥、清洁无尘、无杂物，按消毒灭菌日期先后顺序排列，不能混放。已消毒物品按要求标明失效期。（五）无菌包一经打开或无菌溶液开瓶后超过12h即不能使用。无菌台准备后超过4h不得使用。无菌包不应超过30cm*30cm*50cm0包布应大小适宜，无破损，内外包布均应有化学消毒指示剂以鉴定灭菌效果。（六）无菌肥皂水、刷、小毛巾等打开24h后须重新消毒。泡手桶每周消毒，泡手酒精每周过滤并每日测比重，保持在70%75机PVPT应记录使用次数，定期更换（一般80次即须更换）。医务人员手指每月作细菌检测1次，需有据可查。（七）手术器械尽量不采用消毒液浸泡消毒，如必须选用高效消毒液消毒，应保证消毒液质量、浓度和浸泡时间，浸泡时应打开钳的关节，每周更换消毒容器及溶液，无菌物品生物检测每月1次，需有据可查。（八）每日检查无菌物品有效期并更换无菌持物钳罐，每周一、周四更换安尔碘。手术器械进行分类、浸泡、清洗、干燥处理，按要