医院自查不足及整改措施篇3.docx

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1、医院自查不足及整改措施篇3为深入贯彻卫生部20年医院管理年活动和医疗质量万里行活动有关要求，进一步规范医疗行为，提高医疗质量和服务水平，保障市民就医安全，我院根据市卫生局关于开展20_年度医疗质量安全综合检查的通知进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：一、领导重视，认真组织安排：我院收到市卫生局关于开展20_年度医疗质量安全综合检查的通知后，院领导非常重视，迅速召开了全院中层干部会议，对自查工作进行认真安排。要求各科室按照西省医疗机构临床基础质量考评标准（暂行）中的相关管理规范和卫生部关于印发三级综合医院评审标准（20_年版）的通知进行认真细致的自查自纠工作。院长在会上就本次活动

2、作了专门指示：要求全院干部职工提高认识,转变观念；加强领导，统一思想；精心组织，具体落实；严格自查，要以本次活动为契机，积极进行整改；强化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心制度，细化过程管理，真正提高我院医疗质量水平。二、自查基本情况各科室对照西省医疗机构临床基础质量考评标准（暂行）中的相关管理规范和卫生部关于印发三级综合医院评审标准（20_年版）的通知，针对执行岗位职责制度、14项医疗核心制度、诊疗标准及护理操作规范、工作责任心、工作质量、服务等方面进行了自查和提出了整改措施，医院和各相关科室均写出自查整改报告。医院医疗质量检查领导小组于7月27日

3、对全院各科室进行了一次认真细致的检查，检查中发现某些科室成员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中未执行核心医疗制度如：发药时未严格查对；病例书写不规范；技术操作不规范；未严格执行交接班制度；有些科室成员服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。检查领导小组当即要求科室人员应该熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行；要积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时应加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。三、存在问题1、个别临床医师对医疗安全的意义认识还不够深刻。以病人多为借口，导致运行病历

4、书写不及时，病历内涵不充实，出院病历不能及时归档等。2、处方书写仍存在有基本项目不全，药品名称不规范，用法、用量不准确，字迹潦草，签名不易辨认等现象。3、核心制度落实有不到位的现象。例如：三级查房制度记录内容简单，交接班危重病人有不在床头交接班、巡回病房不及时等现象。4、医患沟通还有差距，知情同意书的告知及填写还有不规范现象。在病情告知签字中有患者或患者委托人未签名现象，同时有接受委托人和病情告知签字不是一个人的现象。5、手术科室有上级查房不及时、术前讨论不详细、重大手术的危机预案记录不全现象。6、合理检查、合理用药有不规范现象。如有重复检查，或超范围检查的现象，合理用药特别是抗生素使用欠规范

5、。7、未建立临床药师制度，没参与临床查房、会诊，未开展药物监测，提供的药学服务走于形式。8、检验科缺少生物安全柜1台、高压消毒锅1台，洗眼洗手设施不完善。9、护理管理还有不到位的现象。如对个别吸氧病人，未及时建立吸氧记录单，个别病室护士不能按护理级别进行护理病人，护理记录单首次记录不完整，出院指导过于简单、高危药品标识不明显、病人健康教育知晓率不达标等现象。10、医院控制院内感染三级网络监测体系的评估分析资料不够完善；重点科室，重点岗位的人员培训普遍性还有差距；新生儿应有专门的高危新生儿抢救区域，布局未到位；耐药菌感染情况工作开展不全面；各科室无干手设施；支气管镜清洗、消毒绝对不符合要求。Ih

6、特殊情况的上报、审核制度落实有差距，主要表现在重大手术、致残手术、危重病人管理上报审核欠规范。四、整改措施通过检查对于发现的问题及可能出现不安全的苗头，我们召开了专题会议进行认真的评估、分析及整改。1、认真加强医疗法律法规的学习，医务科组织全院医务人员认真学习医疗机构管理条例执业医师法护理管理条例及西省医疗机构临床基础考评标准依法执业，规范医疗行为。完善医疗质量控制体系和管理体系，做好全过程的医疗安全教育活动，强化和增强全体医务人员的安全意识。2、医院及各科室、各部门把医疗安全放在重要的议事日程，明确了各部门、各科室负责人是医疗安全目标责任的第一责任人。3、医务科、质管科、护理部组织全院医务人

7、员认真学习14个核心制度。各部门、各科室制定十四个核心制度落实的具体措施。4、医务科组织全院医技人员认真学习医疗文书书写规范病历书写规范（试行）处方书写规范，使病历、处方书写项目齐全、内容完整、内涵质量有所提高，同时使检查项目合理、用药规范。医务科严格执行医院的病历处方书写规范及奖罚规定。5、加强院内感染管理，充分发挥三级网络的作用，抓好重点岗位、重点人的工作，降低院内感染发生率。6、加强医患沟通，要求严格执行医院的知情同意书的内容、范围、签写程序，以多种方式，多种渠道的沟通形式，切实加强医患沟通。7、建立临床药师制度，着力培养四名临床药师，开展药物不良反应监测工作，积极参与临床查房、会诊工作，搞好随访，建立药历。与临床、医技科室密切协作，搞好临床服务工作。8、加强护理质量管理工作，组织临床医护认真学习护理级别的有关文件，医生要以病情确定护理级别，护士要按医嘱做好级别护理。同时认真做好各护理文书的书写，护理部要定期检查督导，同时建立健全行之有效的评估机制，促进护理人员素质的提高，持续不断的提高护理质量。总之，我们要在上级卫生行政部门的领导下，全院广大干部职工以本次活动为契机，认真开展医院管理年活动和医疗质量万里行活动，依法执业，以安全第一，预防为主为宗旨，认真落实各项规章制度，确保我院工作安全有序。