XX区城乡居民大病保险资金管理暂行办法.docx

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1、XX区城乡居民大病保险资金管理暂行办法为加强城乡居民大病保险资金管理，根据关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会2012）2605号）和转发财政部等四部委关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知（财社2013）938号）等有关规定，结合我区实际，制定本办法。第一条城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。第二条大病保险资金来源。从城乡居民基本医疗基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医疗基金

2、有累计结余时从结余中列支；结余不足或没有结余，从当年城乡居民基本医疗统筹资金中予以安排，切块列支。第三条通过招投标或竞争性谈判等方式，从具备资质的商业保险公司中择优选择商业保险机构承办大病保险。城乡居民医疗保险经办机构要与中标商业保险机构签订城乡居民医疗大病保险委托经办合同，实行合同管理，明确双方的责任、权利和义务。合同中应明确筹资标准、保障范围、报销标准、盈亏和风险控制与处理、信息交换与保护、考核办法、监督管理、违约责任等内容。第四条城乡居民基本医疗经办机构每年按照大病保险合同约定，及时、均衡、足额向商业保险机构拨付大病保险资金。商业保险机构建立专账管理、专项核算。第五条要遵循收支平衡、保本

3、微利的原则，合理确定商业保险机构盈利率。根据大病保险承办合同，商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定盈余，全部返还城乡居民基本医疗基金。商业保险机构承办大病保险出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担；对因政策性调整、支持健康脱贫、突发重大公共卫生事件等导致的亏损，由城乡居民基本医疗基金与商业保险公司分担，具体分摊比例在合同中约定。第六条大病保险资金只能用于支付城乡居民大病保险合规可报销费用的报销及承办商业保险机构盈利率部分。大病保险经办人员和工作经费不得从大病保险资金中开支。第七条大病保险资金实行收支分离、管用分开、专款专用。任何单位和个人不得以任何形式挤占、挪用、截留、套取、贪污大病保险资金，不得有造假凭证、做假账等行为。第八条大病保险经办机构和承办商业保险机构有关工作人员在大病保险资金管理中，不得玩忽职守、营私舞弊，弄虚作假，违者按有关规定处理。涉嫌犯罪的，移交司法机关查处。第九条商业保险机构应会同城乡居民基本医疗经办机构定期向医保、财政等部门报送大病保险资金收支和结余情况，并向社会公告，接受社会监督。第十条医保、财政、审计等部门要加强对大病保险承办情况的监督检查，发现问题及时纠正，并向政府和社会保险基金监督组织报告。第H一条本办法自发布之日起实行，由区财政局、区医疗保障局按职责分工负责解释。