糖尿病慢性并发症 糖尿病周围神经病(DPN) 治疗 实用总结全.docx
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1、糖尿病慢性并发症糖尿病周围神经病(DPN)治疗实用总结:DPN定义:在排除其他原因情况下,糖尿病者出现的周围神经功能障碍相关的症状和/或体征。10-15%新诊断者伴远端对称性多发性神经病,2型糖尿病程10年以上50%出现明显神经病变。周围神经病变50%为无症状者/56%伴有自主神经功能损害。二:DPN发病机制:糖尿病代谢障碍有关,包括神经缺氧和缺血、氧化应激、蛋白激酶C-B活性异常、神经营养因子缺乏、多元醇通路活性增加、免疫因素等。三:分型与临床表现:据受累部位分为:远端对称性多发性神经病变(DSPN)、单神经病(包括多发单神经病)、神经根神经丛病、自主神经病(DAN),以DSPN、DAN为最
2、常见。1:远端对称性多发性神经病变(DSPN):最常见类型,为双侧远端对称性肢体疼痛(烧灼样、针刺样、电击样、撕裂样)及痛觉过敏(穿鞋袜等接触皮肤时触发);感觉减退或感觉异常(麻木、瘙痒、蚁爬感)(疼痛及感觉障碍符合周围神经分布特点);早期即可腱反射减低或消失/尤以踝反射为著,早期大部分运动受累较轻(晚期出现肌无力和肌萎缩)。2:单神经病变或多发单神经病变:累及单顿神经或周围神经(脊神经),可急性起病,表现为神经支配区域的疼痛、感觉减退、肌肉无力,神经走行易受嵌压部位(如腕管、肘管、腓骨小头处)更易受累。单发颅神经损伤以上睑下垂(动眼神经)最常见,其他包括眼球固定(外展神经)及视物成双、面瘫(
3、面神经)及吞咽困难、面部疼痛(三叉神经)及听力障碍(听神经)等。单发周围神经损伤包括尺神经、正中神经、股神经和腓总神经多见。多发性单神经病变指多条周围神经先后受累,症状体征通常不对称多条单神经分布。3:神经根神经丛病变:少见,也称糖尿病性肌萎缩或痛性肌萎缩,常见腰舐神经根神经丛分布区(腰2、3、4神经根常见),首先出现下肢近端为主剧烈疼痛,继而出现近端肌无力/肌萎缩,可单侧或双侧受累,常自限病程半年到1年缓解。4:自主神经病变(DAN):累及心血管、消化、泌尿生殖、体温调节及泌汗异常、低血糖无法感知、瞳孔功能异常等。心血管系统症状:安静时心动过速,直立性低血压致头昏甚至晕厥,冠状动脉舒缩功能异
4、常所致心肌缺血、心绞痛或无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死。消化系统症状:食管蠕动减慢和胃张力降低、胃排空时间延长致上腹饱涨,胃酸减少、胆囊功能障碍致胃部不适、呃逆、恶心、呕吐等;肠蠕动障碍致便秘与腹泻交替等。泌尿、生殖系统症状:排尿困难/尿失禁,膀胱容量增大尿潴留而易发尿路感染;性欲减退、阳痿、月经紊乱等。外周汗腺和小血管自主神经异常致汗腺分泌异常.血管舒缩功能不稳定体温调节异常:体温异常表现为以下肢及足部皮温过冷;泌汗障碍表现为多汗、少汗或不出汗,常为下半身少汗甚至无汗/上半身代偿畏热和多汗,上述原因出现皮肤干燥、弹性减退、手足干燥开裂易继发感染、指/趾甲营养不良等。因毛细血管缺乏自身张力,致
5、静脉扩张在局部形成“微血管瘤”而继发感染。自主神经功能障碍增加了发生严重低血糖风险,出现无症状性低血糖造成严重昏迷,即血糖3.9mmolL(低血糖诊断点)而不出现交感神经兴奋表现(如心悸、手抖、出汗、饥饿感等)不会主动进食或求助而很快严重昏迷。四:体征检查:1:感觉检查:痛觉、温度觉、触觉的减退及痛觉过敏,严重者关节运动觉、位置觉、振动觉减退、闭目难立征(Romberg征)阳性。痛觉:大头针尖均匀力量轻刺双侧皮肤后患者立即陈述有无疼痛以及疼痛程度,闭目接受测试避免主观或暗示作用,检查后记录感觉障碍类型(正常、过敏、减退、消失)和范围。温度觉:用盛热水(4045)和冷水(510)的玻璃试管接触患
6、者皮肤,嘱患者报告“冷”或“热二触觉:棉签棉絮轻触皮肤或黏膜,询问患者是否察觉一种轻痒感觉,也可嘱患者口头计数棉絮接触次数判断是否有触觉感知。运动觉:嘱患者闭目,轻轻捏住手指或足趾两侧,背屈或跖屈(上、下移动5。左右),嘱患者说出移动方向,如判断困难加大移动幅度后仍不能判断,可再试腕、肘、踝等大关节。位置觉:患者闭目后移动患者肢体至特定位置,嘱患者说出所放位置,或用对侧肢体模仿移动位置。振动觉:将振动音叉(128Hz)柄置于患者骨隆起处,如足趾、内外踝、胫骨、骸骨、骼棘、肋骨、手指、尺榜骨茎突、锁骨、胸骨等部位,询问有无振动的感觉。检查时,要上、下对比,左、右对比,注意感受的强度和时程。正常老
7、年人下肢振动觉减退或消失也是常见生理现象。闭目难立征(Romberg征):双足并拢直立、双臂向前平伸,观察有无站立不稳,再嘱闭目,若闭目后出现站立不稳,则提示深感觉异常。2:运动检查:晚期可有足部或手部小肌肉无力和萎缩。注意检查肢体远端肌群力量,如嘱患者拇指末节伸直,并给予阻抗,观察拇长伸肌力量;拇指外展并稍伸直,并给予阻抗,观察拇长展肌力量。3:腱反射检查:常出现腱反射减低或消失尤以踝反射为著,诊断DPN主要的体征。4 :自主神经功能检查:皮肤和毛发:有无发绢、苍白、潮红、色素沉着或脱失;有无局部皮温升高或降低;有无异常出汗或皮肤干燥;有无增厚、变硬、变薄、水肿;有无溃疡;有无毛发分布异常、
8、多毛或脱发;有无指/趾甲变形、变脆或失去正常光泽。深呼吸时心率变化:自主神经病最基本、最简易的方法。正常人吸气时心率增加,呼气时减慢,而DAN早期,呼吸时正常心率变化的程度会降低。卧立位血压:测量从卧位到直立位(2min后)收缩压的变化值,30mmHg(1mrHg=0.133kPa)为异常,可诊断为直立性低血压。5 :基层DSPN早期筛查的5项体征检查:针刺痛觉:用大头针。温度觉:用玻璃试管法或其他凉温感觉检查器具。触压感觉:用Iog单丝(尼龙丝)检查。振动觉:拇趾处使用128Hz音叉。腱反射:膝反射和踝反射。以上检查项阳性考虑DSPN临床诊断。DSPN是导致糖尿病足常见原因,采用Iog单丝(
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