慢性便秘的诊疗 诊断 实用总结全.docx

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1、慢性便秘的诊疗诊断实用总结:定义：便秘：指排便困难,排便次数减少,排便时粪便干硬。排便困难包括排便费力、排出困难、肛门直肠堵塞感、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。排便次数减少指每周排便3次。慢性便秘病程应6个月。便秘在阿尔茨海默病、乳腺疾病、肝性脑病以及结.直肠癌等病发生发展中可能发挥重要作用，部分便秘与肛肠疾肛裂、直肠脱垂、痔疮等有密切关系。二：病因及发病机制：（一）诱因和病因：1 :诱因：生活节奏加快/工作环境改变、精神心理因素（如抑郁、焦虑等）致肠蠕动减慢。水分摄入不足、低纤维素食物增加便秘发生可能性。滥用或不合理用泻药（导致肠道功能紊乱）加重便秘。（大黄/番泻叶式含有慈酿类物质的

2、泻剂，这种泻剂可能是中药、保健品、辅食的添加制剂，酶类物质刺激肠道神经元剧烈释放神经递质，长久后神经元变性，肠运动逐渐减慢，故滥用泻剂可加重便秘，甚或致严重难治便秘。含有葱醍类及游离意醍类中药口诀：慈酿黄虎大血藤，何茜巴戟番决明（大黄、虎杖、大血藤、何首乌、茜草、巴戟天、番泻叶、决明子）。2:便秘常见病因及相关因素：（器质性疾病、功能性疾病及药物3大类病因所致）：功能性疾病：功能性便秘,功能性排便障碍,便秘型肠易激综合征（IBS-C）。器质性疾病：a肠道疾病（结肠肿瘤、憩室、肠腔狭窄或梗阻、巨结肠、结直肠术后、肠扭转、直肠膨出、直肠脱垂、痔、肛裂、肛周脓肿和屡管、肛提肌综合征,痉挛性肛门直肠痛

3、）。b肌肉疾病（淀粉样变性、皮肌炎、硬皮病、系统性硬化病）。c内分泌和代谢性疾病（糖尿病,甲状腺功能减退症,甲状旁腺功能亢进症，多发内分泌腺瘤,严重脱水、重金属中毒、高钙血症、高或低镁血症、低钾血症、卜琳病、慢性肾病、尿毒症）d神经系统疾病（自主神经病变,认知障碍或痴呆,多发性硬化、帕金森病,脊髓损伤）。药物：抗抑郁药、抗癫痫药、抗组胺药、抗震颤麻痹药、抗精神病药、解痉药、钙结抗剂、利尿剂、单胺氧化酶抑制剂、阿片类药、拟交感神经药、含铝或钙的抗酸药，钙剂、铁剂、止泻药、非笛体抗炎药。（二）发病机制：功能性便秘指排除器质性病变及药物因素所致便秘后，由多种病理生理机制作用所致的包括肠道动力障碍、肠

4、道分泌紊乱、内脏敏感性改变、盆底肌群功能障碍和肠神经系统功能紊乱等引起的便秘。分为：慢传输型便秘（STC）、排便障碍型便秘、混合型便秘、正常传输型便秘（NTC）。功能性便秘病理生理学机制：慢传输型便秘结肠运输时间延长;进食后结肠高振幅推进性收缩减少;与肠神经元神经递质及氯离子通道等有关；排便障碍型便秘（出口梗阻型便秘）：排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌肉不能有效协调运动，直肠推进力不足，感觉功能下降,从而导致直肠排空障碍。混和型便秘患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据。正常传输型便秘多见于便秘型肠易激综合征,与精神、心理异常等有关。三：临床表现：1：症状：每周排便V3次，排便困

5、难、每次排便时间长、排出粪便干结如羊粪状且数量少，排便后仍有粪便未排尽感，可有下腹胀痛或绞痛、食欲减退、疲乏无力、头晕、烦躁、焦虑、失眠等症状。部分可因用力排硬粪块而伴肛门疼痛、肛裂、痔疮和肛乳头炎。部分功能性便秘者可在左下腹乙状结肠部位触及条索状块物。便秘报警征象包括：便血、粪便隐血试验阳性、贫血、消瘦、腹痛持续加剧、腹部包块等以及有结、直肠息肉史和结、直肠肿瘤家族史等情况时,应与器质性疾病鉴别。2:辅助检查：对年龄较轻、病程较长、无肿瘤危险因素或相关表现、粪便隐血试验阴性者，可先予经验性治疗，据疗效、病情变化及意愿决定是否进行相应检查。年龄40岁、有报警征象者,应行必要实验室、影像学和结肠

6、镜检查，明确是否为器质性疾病所致。粪便常规+隐血试验：粪便形态包括：量、性状、颜色、气味、寄生虫等。肠易激综合征者粪便伴较多黏液。直肠癌或直肠病变者粪便变细或粪一侧有压迹，伴有鲜血。痔疮或肛裂时粪便表面常伴有鲜血。部分消化道肿瘤（如胃癌、大肠癌）者持续或间断性粪便隐血试验阳性可能是早期表现。直肠指检：能帮助了解肛门狭窄、粪便嵌塞、痔疮或直肠脱垂、直肠肿块等情况，也可了解肛门括约肌功能状态、直肠壁的光滑程度，对鉴别诊断提供重要信息。腹部平片:显示明显气液平则支持肠梗阻诊断,对明显扩张结肠也能很好显示，对诊断巨结肠有一定价值。结肠镜检查：可直观地帮助诊断肠腔内息肉、结、直肠肿瘤以及其他导致肠腔狭窄

7、的器质性病变，结合病理可确诊。结肠传输试睑：口服不透X线的标志物，并不定时拍摄腹平片，追踪标志物结肠内运行部位、时间,可判断结肠内容物运行速度及受阻部位,有助于评估是传输型还是出口梗阻型便秘。排粪造影检查：将模拟粪便（一般是钢糊）注入直肠中，模拟生理性排便活动,在放射线下动态观察肛门直肠功能变化。协,助诊断便秘相关的直肠肛门部位疾病,如小肠或乙状结肠疝、内套叠、直肠黏膜脱垂等。磁共振排粪造影分辨率高、无辐射、多平面成像、能同时观察盆腔软组织结构。对难治性排便障碍型便秘，排粪造影检查结果能为外科确定手术治疗方式提供参考。肛管直肠压力测定：将压力测定装置置入直肠内，令肛门收缩和放松，检查肛门内外括

8、约肌、盆底、直肠功能及协调情况，对出口梗阻型便秘识别提供帮助。球囊逼出试睑:反映肛门直肠对球囊（可用水囊或气囊）排出能力，正常人可60s内排出球囊。球囊逼出试验作为功能性排便障碍筛查方法,简单、易行，但结果正常并不能完全排除盆底肌不协调收缩可能。肛门肌电图检查：用电生理技术检查盆底肌中耻骨直肠肌、外括约肌功能,能明确便秘是否为肌源性。四：诊断标准：诊断主要取决于症状：凡排便困难费力、排便次数减少（每周3次），粪便干结、量少，可诊断为便秘，6个月为慢性便秘病因诊断：器质疾病性便秘、药物性便秘、功能性便秘，并排除诱发因素（饮食三神因素/滥用泻药）。病情评估：轻度不影响日常生活，经整体调整、短时间用

9、药即可恢复。重度症状重且持续，严重影响工作生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效。中度则介于轻度和重度之间。五：鉴别诊断：肠梗阻：便秘急性起病，且伴呕吐、腹胀及剧烈腹痛，应考虑有肠梗阻可能。早期听诊常可闻及气过水声或肠鸣音亢进,后期发生肠麻痹。便秘伴腹部包块：可能为结肠肿瘤、腹腔内肿瘤压迫结肠、肠结核、克罗恩病或肿大的淋巴结等。左下腹扪及活动度较大的条索状或腊肠状肠管时应怀疑是乙状结肠痉挛。便秘与腹泻交替并有脐周或中.下腹部隐痛时：多提示为肠结核或腹腔内结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎或肠易激综合征等。六：治疗：目的：缓解便秘症状，恢复肠道动力和排便生理功能。(一)功能性便秘：1：基础治疗：(

10、1)调整生活方式：合理膳食(增加纤维素和水份摄入)、运动、建立良好排便习惯。膳食：增加纤维素(25-35g/d)和水分(15002000mld)摄入。适度运动：尤其对久病卧床、运动少老年人更有益。排便习惯：结肠活动晨醒和餐后最为活跃，建议晨起或餐后2h内尝试排便，排便时减少外界因素干扰集中注意力；每次时间不宜过长(10min次)o(2)改善认知治疗：慢性便秘危险因素包括高龄、女性、经济状况、文化程度、生活方式、饮食习惯和精神、心理因素等。加强自身认知对慢性便秘治疗有重要帮助。难治性者行认知治疗结果显示71%的主观症状得以改善，特殊心理评分也显示显著改善。2:药物治疗：经48周基础治疗无效可选择

11、药物治疗。轻中度者可选用:容积性或渗透性泻药，必要时联合用；重度者：经容积性和渗透性药无效时可联合促动力药或促分泌药。慢传输型便秘表现为大便次数减少、缺乏便意，可选用：容积性、渗透性、促动力泻药，必要时可联合用药；排便障碍型便秘主要表现为排便费力、粪便干结排便不尽感：生物反馈是此型主要措施，也可适当用渗透性、容积性泻药；便秘型肠易激综合征：应注重心理治疗，可用渗透性泻药。(1)便秘用药分类特点及代表药:通便药：a容积性泻药：滞留粪便中水分,增加含水量和粪便体积,主要用于轻度便秘，服药时补充足够液体。代表药物：欧车前、聚卡波非钙、麦秋。b渗透性泻药：肠内形成高渗状态，吸收水分，增加体积,刺激蠕动

12、,可用于轻、中度便秘。聚乙二醇不被肠道吸收代谢,不良反应少浮L果糖可促进生理性细菌的生长;过量应用盐类可引起电解质兹乱,老年人及肾功能减退者应慎用，代表药物：聚乙二醇、乳果糖、盐类。c刺激性泻药：作用肠神经系统,增强肠道动力和刺激肠道分泌。短期按需服用比沙可咤是安全有效的,动物实验中发现酚酸可能有致癌作用，该药已被救出市场，长期使用刺激性泻药可能导致不可逆的肠神经损害,长期意酿类药物致结肠黑变病（与肿瘤关系存争议）,建议短期间断使用刺激性泻药。代表药物:比沙可咤、酚三t葱酿类、葱麻油。促动力药：作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌,增加肠道动力，对慢传输型

13、便秘有较好的疗效，有研究表明，高选择性5经色胺4受体激动剂安全性耐受性良好。代表药物：普芦卡必利。促分泌药：刺激肠液分泌，促进排便。代表药物：利那洛肽、鲁比前列酮。益生菌/益生元：通过调节肠道菌群失衡，促进肠道蠕动和胃肠动力恢复改善便秘症状。推荐作为慢性便秘的长期辅助用药。代表药：双歧杆菌、乳杆菌、枯草杆菌等。灌肠药和栓剂：润滑并刺激肠壁,软化粪便，适用于粪便干结,嵌塞患者临时使用。代表药物：甘油、复方角菜酸酯制剂。（2）便秘常用药介绍：聚乙二醇4000散（渗透性泻药）：适用成人及8岁儿童。口服：10g/次、12次/d,或20g/次、顿服，每袋内容物溶于一杯水后服用。可用于糖尿病或需无糖饮食者

14、。注意事项:大剂量用药可能会出现腹泻,少数有腹胀、腹痛、恶心等不良反应，停药2448h即可消失,随后可减少剂量继续治疗。禁用于小肠或结肠器质性疾病、未诊断明确的腹痛症状、对药物过敏者以及果糖不耐受患儿。乳果糖口服溶液（渗透性泻药）用于慢性或习惯性便秘。除渗透性泻剂作用外，还具有益生元作用，调节肠道菌群平衡起到治疗作用。同时肝性脑病中也用于治疗和预防肝昏迷或昏迷前状态。注意事项：起始几天可能出现腹胀，继续治疗可消失，当用量高于推荐剂量时，可出现腹痛、腹泻，此时应减量。长期大剂量服用导致腹泻、电解质紊乱。禁用半乳糖血症、肠梗阻、急腹症等,与其他泻剂同时用需谨慎。比沙可咤肠溶片（刺激性泻药）：用于急

15、、慢性便秘和习惯性便秘。6岁以上1片/次,成人12片/次，1次d0整片吞服。注意事项：须整片吞服，不得碾碎或溶解后服用，服药前后2h不得服牛奶或抗酸药。偶可引起明显的腹部绞痛，停药后即消失。长期服用可致结肠黑变病，因此建议短期、间断服用。禁用于6岁儿童及孕妇、急腹症、炎症性肠病者。琥珀酸普芦卡必利片（促动力药）：用于治疗成年女性患者通过轻泻剂难以充分缓解的慢性便秘。口服，可在一天中任何时间服用，餐前餐后均可。成人1次/d、2mg次。老年（65岁）：起始剂量1次/d、1mg次，如有需要增加至1次/d、2mg次。注意事项：每日不超2mg,超剂量不增加疗效。4周后无效者重新评估。禁用于该药过敏者、透

16、析者、有严重肠道疾者或近期接受肠道手术者。使用前应排除继发性便秘，并确定在至少6个月时间内使用轻泻剂（包括容积性、渗透性、刺激性泻剂）且症状无法充分缓解者。利那洛肽（促分泌药）：14个氨基酸多肽,可激活肠上皮细胞的鸟甘酸环化酶-C受体。主要用于便秘型肠易激综合征，临床研究也证实在难治性便秘中有较好疗效和安全性。利那洛肽可显著增加患者每周自发排便次数，改善排便费力和粪便性状，并可有效缓解腹胀等腹部不适症状。该药在胃肠道中代谢，极少吸收入血，安全性较好。成人口服1次/d,每次剂量290g,至少餐前30min服用。不建议18岁以下儿童用。益生菌及益生元：a益生菌：目前推荐作为慢性便秘长期辅助用药。慢性便秘者存在肠道微生态失衡，研究发现成人慢性便秘者中双歧杆菌属、乳酸杆菌属等有益菌群数量显著减少，同时大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等潜在致病菌数量显著增加,且这一