医学临床路径.docx

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1、医学临床路径临床路径(CIiniCaIpathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同

2、地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。目前卫生部已经组织专家制定出呼吸、消化、皮肤等22个专业、112个病种的临床路径，如皮肤科的带状疱疹、皮肌炎，儿科的轮状病毒、支原体肺炎，妇科的子宫肌瘤、宫颈癌等。但临床路径并非一成不变的治疗方案，进入临床路径的患者出现严重并发症时，或需要出院、转院时，应当退出当前临床路径。每家综合试点医院

3、至少选择2个治疗专业的病种，作为试点规范临床治疗路径。其中22个专业包括：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科、肾病学、内分泌、普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心脏大血管外科、妇科、产科、儿科、小儿外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、肿瘤科。单病种质量及临床路径管理制度医院各科室：为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据医药卫生体质改革近期重点实施方案(2009-2011)和省卫生厅转发卫生部办公厅关于开展单病种质量控制工作有关问题的通知和州卫字2010153号文件精神，结合我院实际情况，制定单病种质量及临床路径管理制度。一、单病种临床路

4、径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性(或合理性)和时间顺序性的患者照顾计划。二、院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。三、各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立单病种质量及临床路径管理领导小组，隶

5、属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定单病种质量及临床路径管理有关规章制度，对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。相关科室成立单病种质量及临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，医务科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。五、质量控制，评估改进（一）进入路径病历的选择要求：1 .诊断明确；2 .无其他合并症、并发症和伴发病；3 .病人自愿（签署知情同意书）4 .诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。（二）实施过程控制与变异分析（三）单病种质量控制指

6、标1 .诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。2 .治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。3 .住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。4 .费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。（四）单病种质量控制的主要措施1 .按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；2 .健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3 .合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4 .合理用药、控制院内感染；5 .加强危重病人和围手术期病人管理；6 .调整医技科室服务流程，控制无效住院日。六、各

7、临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临单病种质量及临床路径管理工作顺利开展。七、本规定自发文之日起开始实施，由单病种质量及临床路径管理领导小组负责解释、说明。子宫腺肌病临床路径（2009年版）一、子宫腺肌病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10：N80.003）行子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编

8、著.，人民卫生出版社）L症状：痛经、月经量增多等。2.妇科检查：子宫增大、压痛等。3.辅助检查：盆腔B超及血CA125等提示。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）L手术方式：子宫切除术。2,手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。（四）标准住院日为W12天。（五）进入路径标准。L第一诊断符合ICDT0：N80.003子宫腺肌病疾病编码。2.符合手术适应证，无手术禁忌证。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2天。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规

9、、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）宫颈细胞学筛查：TCT或巴氏涂片；（5）盆腔超声、心电图、胸部X片。2.根据病情需要而定：血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔CT或MRl检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004）285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院后的第3-4天。1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻醉。2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。3.输血：视术中情况而定。4.病

10、理：术后石蜡切片，必要时术中冰冻切片。（九）术后住院恢复W8天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规等。2.术后用药：根据情况予镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。3.抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.伤口愈合好。3,没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。3.因手术并发症需要进一步治疗。二、子宫腺肌病临床路径表单

11、适用对象：第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10：N80.003）行子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：W12天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天（手术日）主要诊疗工作口询问病史及体格检查口完成病历书写口开检查单口上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房口完成术前准备与术前评估术前讨论，确定手术方案口完成必要的相关科室会诊口完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写口向患者及家属交待病情、围手术期注意事项口签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书口手术口手术标本常规

12、送石蜡组织病理学检查口术者完成手术记录完成术后病程记录上级医师查房口向患者及家属交代病情、术中情况及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：口妇科二级护理常规口饮食口患者既往基础用药临时医嘱：口血、尿、大便常规口肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查口宫颈TCT或巴氏涂片口盆腔超声、胸片、心电图口必要时行血清肿瘤标记物，腹部超声，盆腔CT或MRI,肠道及泌尿系造影，心、肺功能测定长期医嘱：口妇科二级护理常规口饮食口患者既往基础用药临时医嘱：口术前医嘱:常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹或经阴道行子宫切除术口手术野皮肤准备口配血40OnII术前禁食水口阴道准备口肠道准备口抗生

13、素口导尿包口其他特殊医嘱长期医嘱：口禁食水口一级护理口引流（酌情处理）口留置尿管口会阴冲洗口抗生素临时医嘱：口今日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或经开腹或经阴道行子宫切除术口心电监护、吸氧（必要时）补液、维持水电平衡口酌情使用止吐、止痛药物口其他特殊医嘱主要护理工作口入院宣教口介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估口宣教、备皮等术前准备口通知患者晚22时后禁食水观察患者病情变化口术后心理与生活护理病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-5天（术后第1日）住院第5-8天（术后第2-4日）住院第9-12天（出院日）主要诊疗工

14、作口上级医师查房口观察病情变化口完成常规病历书写口注意引流量注意观察生命体征等口可拔除导尿管口上级医师查房口完成常规病历书写口根据引流情况明确是否拔除引流管口拔除导尿管口上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院口完成出院记录、病案首页、出院证明书等口向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：口一级护理口流质口抗生素口可停留置导尿临时医嘱：口换药口酌情使用止吐、止痛药物口补液、维持水电解质平衡口其他特殊医嘱长期医嘱：口二级护理口半流质或者普食（根据情况）口停引流记量口停留置导尿，临时医嘱：口换药口复查相关检验（血、尿常规等）出院医嘱：口全休6周口禁性生活及盆浴6周口出院带药主要护理工作口观察患者情况口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼口观察患者情况口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼口指导患者术后康复口出院宣教口协助患者办理出院手续病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名（二）制定下发临床路径