医院感染管理质量评价标准（试行2019版）.docx

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1、内蒙古自治区医院感染管理质量评价标准（试行2019版）第一部分综合管理（500分）项目内容要求得分分值考评要点评分方法医院感染管理相关法律法规规章制度及知晓情况1、医院应将卫生行政部门医院感染管理相关法律、法规、规章制度等汇成册，下发科室，定期更新。10分50分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣10分2、各科室应定期组织医护人员学习医院感染管理相关法律、法规、规范、标准，每年不少于四次，并有学习记录。10分3、医院定期组织全员医院感染管理相关法律、法规以及本院规章制度的培训，每年不少于四次。1（）分4、将医院感染管理相关法律、法规和规章制度的内容纳入医院医疗护理三基考核。10分5、医

2、务人员熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章制度内容。10分医院感染管理组织机构1、各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，主任委员由院长（主管院长）担任，委员会成员组成合理；委员会有会议制度，并有整改措施。委员会成员组成应包括医院感染管理部门、医务部、药事管理部门、护理部、门诊部、临床相关科室、检验科、手术室、消毒供应中心、设备管理部门、后勤管理部门等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家；每年至少召开二次会议。15分40分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、医院感染管理部门应是独立的一级科室，由院长（或分管院长）直接领导。5分3、医院感染管理部门人员与设施要求符合国家相关规范

3、。每200250床位应配备一名专职人员，专、兼职人员应接受监测与个人控制知识、技能的培训并熟练掌握；院感应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测实施运转正常。10分项目内容要求得分分值考评要点评分方法医院感染管理组织机构4、结合本院实际情况，制定相应的可操作性的医院感染管理工作手册，并定期进行修改(内容应包括组织体制、规章制度、医院感染对策、感染途径、预防规范、职业暴露预防、考核办法等等)，医院感染管理工作手册内容具有可操作性，实际工作遵循手册内容。10分查阅资料现场查看现场提问一项不合格(至少)扣5分医院感染管理各科室部门协同1、医院感染管理纳入医院医疗质量管理与

4、持续改进工作方案控制体系。5分80分查阅资料现场查看现场提问一项不合格(至少)扣5分2、各科室感染管理小组负责本科室内医院感染监测、控制与管理工作并切实开展工作。(1)有相应工作记录并能够体现持续改进。根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。(2)对医院感染病例及感染环节进行监测；发现有医院感染流行趋势时，及时报告并协助调查；(3)监督检查本科室抗感染药物使用情况；(4)组织医院感染知识培训；(5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度；(6)做好对保洁员(卫生员)、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。30分3、医务部协同组织医师和医技部门人员进行预防、控制医院感染知识的培训；负

5、责督促医师和医技人员医院感染管理相关制度的落实；抗感染药物合理使用；医院感染流行或暴发时，调配医师人力。5分4、护理管理部门协助组织全院护理人员进行预防、控制医院感染知识的培训；负责督促护理人员医院感染相关制度的落实；医院感染暴发时，调配护士人力。5分5、药剂部门负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况；及时为临床提供抗感染药物信息；督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。5分项目内容要求得分分值考评要点评分方法医院感染管理各科室部门协同6、检验部门负责医院感染常规微生物学监测；开展医院感染病原学微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总

6、结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布；发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。5分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分7、总务后勤部门负责组织医疗废物的收集、运送及无害化处理工作；负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求；监督营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求；对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。5分8、医院感染管理部门应履行监督职能，对全院各科室医院感染控制工作进行监督、指导：（1）拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室院感规章制度，具体组织实施、监督、指导和评价。（2）负责全院医院感染防控知识培训、考核

7、。（3）负责医院感染病例的监测、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果监测（或抽查），及时汇总、分析监测结果。（4）对发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。（5）对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品相关证件进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督，及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。10分9、医院感染管理部门使用计算机进行医院感染监测分析，监测数据及时通过网络上报自治区院感质控中心。10分内容要求得分1分值I考评要点评分方也医院感染培训及继续教育1、医院感染专职

8、人员、医院各相关科室人员每年参加自治区质控中心组织的培训，并取得培训合格证书。10分30分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、医院以各种形式（集中讲座、看录像等）开展全员培训，对新职工、重点部门、特殊部门员工进行特别培训。医院必须对重点部门职工、新上岗人员、进修生、实习生、保洁工进行医院感染知识培训。10分3、医务人员参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。10分手卫生1、按照WS/T313医务人员手卫生规范的要求制定本医院手卫生制度；定期开展手卫生的全员培训及宣传。10分55分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、洗手与手卫生消毒设施符合要求

9、。重点部门配备非手触式水龙头，配备清洁剂，肥皂保持清洁与干燥；盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒；配备干手物品；配备合格的速干手消毒剂；手卫生设施的设置方便医务人员使用。10分3、外科手消毒设施符合要求。洗手池设置在手术间附近，大小高矮适宜，洗面光滑无死角，每日清洁与消毒；水龙头数量应不少于手术间的数量，开关为非手触式；应配备清洁剂；应配备清洁指甲用品，可配备手卫生的揉搓用品；手消毒剂的出液器应采用非手触式；消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒；干手巾应一用一灭菌；盛放消毒巾的容器应每次清洗、灭菌；应配备计时装置、洗手流程及说明图。15分4、医务

10、人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。手卫生效果的监测符合要求，重点部门每季度进行手消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，及时监测并做致病性微生物监测。10分5、感染管理部门加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高科室的诊疗工作感染控制要求。10分项目内容要求得分分值考评要点评分方法医院感染监测1、按照WST312-2009医院感染监测规范要求开展医院感染监测。医院感染病例报告资料至少保存3年。10分50分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。已经开展2

11、年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。10分3、各临床科室医院感染管理小组负责本科室医院感染病例的监测记录。10分4、医院感染管理科室至少每季度收集各科监测资料、汇总分析并向临床及有关部门反馈（每季度汇总分析并向临床及有关部门反馈）。10分5、医院感染现患率调查应每年至少开展一次。现患率调查应包括所有临床科室的全体住院病人。10分医院感染暴发管理1、建立识别和报告医院感染暴发流行的机制，建立医院感染流行暴发调查、控制的流程。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。10分30分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、建立医院感染

12、暴发应急预案。10分3、定期组织医院感染暴发应急管理预案模拟演练，每年至少一次。10分多重耐药菌的管理1、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理。针对多重耐药菌医院感染管理监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范且有相关培训。10分40分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、建立和完善对多重耐药菌的目标性监测，加强微生物实验室对多重耐药菌的监测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测。10分3、药事委员会能根据本院多重耐药菌模式提出干预措施，根据情况制定相应的改进方案。10分4、临床科室针对多重耐药菌患者有消毒隔离防护措施，并有相关记录在案。10

13、分项目内容要求得分分值考评要点评分方法抗菌药物应用管理1、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理。制定特殊使用抗菌药物的相关管理制度并监督执行。5分20分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理。5分3、检验科和药剂部必须分别履行定期公布致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗菌药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。5分4、结合本院实际情况，建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施。5分一次性无菌医疗用品管理1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由器械管理部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。制定有一

14、次性使用无菌医疗用品的管理制度。内容包括：采购、验收、质量验收、存放、使用及用后处理等。10分35分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、选择通过食品药品监督管理批准，取得相关证件的一次性无菌医疗用品。相关证件齐全；专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、医疗器械产品注册证、供需双方经办人姓名等。10分3、一次性使用无菌医疗用品存放、发放符合要求。物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面220Cnb距墙面25Cnb距顶250cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。

15、10分4、一次性使用无菌医疗用品不得重复使用，用后按医疗废物有关规规定处理。5分消毒灭菌药械管理1、感染管理部门负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。5分30分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分2、采购部门应根据临床需要和医院感染管理部门的审定意见进行采购，对购入的消毒、灭菌药械进行有效资质审核并按要求登记，建立采购和出入库登记制度。5分项目内容要求得分分值考评要点评分方法消毒灭菌药械管理3、医院自配消毒剂时，配置环境应符合消毒产品生产企业卫生规范相关要求，严格按照无菌操作技术操作规程程序和所需浓度准确配制。建立消毒剂使用登记册。5分查阅资料现场查看现场提问一项不合格（至少）扣5分4、医院感染管理部门定期对消毒、灭菌药械的使用效果进行抽查、评价。5分5、严格按