省级文明工地评选申报表（模版）.docx

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1、省级文明工地评选申报表工程名称工程地点总承包单位施工许可证编号开工日期工程建设规模工程建设类型（房建、市政、轨道、管廊）结构类型/建筑物层数和高度施工部位/已完成工程量总包项目经理联系电话申报联系人联系电话序号评价项目自评得分序号评价项目自评得分1行为管理标准化4环境保护标准化2安全管理标准化5办公临设标准化3质量管理标准化6新技术应用达标施工企业意见：（公章）年月日监理单位意见：（公章）年月日建设单位意见：（公章）年月日工程质量安全监督站意见：（公章）年月日市级建设行政主管部门意见：（公章）年月日附：项目施工许可证；质量安全监督手续；项目安全生产责任险投保凭证；建设单位支付安全文明施工措施费

2、凭证。省级文明工地提供资料清单目录请将参评项目基本情况汇报材料（电子版）存放于U盘根目录下。一、申报材料省级文明工地评选申请表（附：项目施工许可证；质量安全监督手续；项目安全生产责任险投保凭证；建设单位支付安全文明施工措施费凭证。）二、项目资料（1）行为管理标准化1.施工单位项目经理任命文件、主要管理人员名单报监理审批表；2 .项目部主要管理人员资格证件（项目经理、技术负责人、专职安全生产管理人员等）；3 .专业承包单位资质证书、安全生产许可证、项目经理、专职安全生产管理人员及特种作业人员资格证书，监理审核表；总分包安全生产协议；4 .项目安全生产责任险投保凭证；5 .建设单位支付安全文明施工

3、措施费凭证，施工单位安措费使用计划及投入凭证（近3个月）；6 .工程质量法定代表人授权书、项目负责人终身责任承诺书7 .项目经理近三个月实名制考勤记录；8 .项目（全员）安全生产责任制、教育培训制度、重大危险源管理制度、生产安全事故综合应急预案；9 .项目安全生产责任制考核记录；10 .安全生产事故应急救援演练记录（近1年）；11.施工组织设计报审表（签章审批页）；12 .安全技术交底记录（提供部分危大工程方案交底和作业交底）；13 .施工单位管理人员、作业人员质量安全教育培训记录（近1个月）14 .项目定期质量安全检查及整改闭环记录（近3个月）；15 .项目安全标准化月自评记录（近3个月）；

4、16 .监理单位项目部任命文件，总监理工程师、专业监理工程师资格证件；17 .监理规划和危大工程实施细则；监理例会纪要（近3个月）监理工程师通知书、问题整改通知书及回复（近3个月）；18 .监理单位危大工程专项巡视检查记录。（2）安全管理标准化1.项目危大工程清单；2 .危大工程（提供2项危大工程）施工方案及审批手续；超危大工程（若涉及，提供1项超危大工程）方案及论证材料（提供电子文档及签章审批页）；上述危大工程的巡检、验收记录；3 .钢管、扣件进场验收记录及抽样检测记录（提供部分批次）4 .临电施工组织设计（电子文档及签章审批页）；5 .建筑起重机械安装告知手续、使用登记手续，定期检测记录；

5、（塔吊或龙门吊、施工升降机、物料提升机分别提供1台上述资料，若不涉及以上特种设备，出具情况说明）；6 .脚手架、模板支撑、基坑专项施工方案及审批手续（电子文档及签章审批页）；7 .矿山法施工隧道工程施工方案、盾构法施工隧道工程施工方案及论证情况（电子文档及签章审批页）（轨道交通）。（3）质量管理标准化1.人工地基检测报告；8 .防水材料检测报告；9 .计量器具台账；10 钢筋工程、混凝土工程、模板工程、（钢结构）等专项施工方案及审批情况；11 模板、钢筋、混凝土分项工程施工技术交底；12 分部（子分部）工程验收记录；13 监理验收记录；14 隐蔽工程验收记录(涉及主体结构模板、钢筋分项的部分佐

6、证资料)；15 功能性试验记录(市政)；16 .隧道工程测量监测专项方案及审批手续(电子文档及签章审批页)(轨道交通)。(4)环境保护标准化：1 .施工单位现场扬尘防治专项方案；2 .监理单位扬尘防治监理细则；3 .施工现场扬尘防治目标责任书；4 .施工现场扬尘防治日常检查记录及整改回复材料。(5)办公临设标准化：1.施工现场临建材料合格报告，验收记录；2 .施工现场消防管理制度、动火审批制度及工作记录；3 .劳动保护用品发放台账建立情况。(6)新技术应用达标：使用住建部公布“建筑业十项新技术”的六项以上新技术的印证材料。(7)省级文明工地加分项提供相应加分项的印证材料。注意事项：1 .所有提交资料均为原始文件的电子扫描件；2 .单项检查资料合并为1个PDF文件。例如：（2）安全管理标准化资料中，第二项危大工程管理资料：危大工程（提供2项危大工程）施工方案及审批手续；超危大工程（若涉及，提供1项超危大工程）方案及论证材料（提供电子文档及签章审批页）；上述危大工程的巡检、验收记录等三部分资料，合并成一个PDF文件。未按要求合并文件的，此项不得分；3 .请按照提供下载的文件夹分类存放，并在提交资料时将U盘名称改为参评项目名称。