2022子宫内膜异位症患者生育力保护的中国专家共识(最全版).docx
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1、2022子宫内膜异位症患者生育力保护的中国专家共识(最全版)摘要子宫内膜异位症(内异症)是育龄期妇女的常见疾病之一,常导致患者生殖功能及卵巢储备功能降低,因此,在内异症诊治中应注意保护患者的生育力,改善生殖功能。依据患者年龄、内异症病变范围、内异症生育指数、卵巢储备功能及患者意愿等因素综合制定治疗策略;术前做好评估,术后积极备孕或辅助生殖技术;对于无生育需求者,通过药物治疗改善症状,控制病情进展,做好长期管理。对于一些病情严重或复发的内异症患者,可在术前进行生育力保存。子宫内膜异位症(内异症)是常见的慢性妇科疾病,育龄期妇女的发病率为5%10%,以疼痛、不孕和盆腔包块为其主要的临床表现。内异症
2、按临床病理特征分为腹膜型(表浅型)、卵巢型、深部浸润型(deepinfiltratingendometriosis,DIE)和其他部位内异症4种类型。卵巢型内异症又称卵巢子宫内膜异位囊肿,是内异症最常见的类型,占比为17%44%【1】。内异症威胁女性的生殖健康,降低患者的生育力,导致不孕症,内异症导致的不孕症称为内异症相关不孕(endometriosisassociatedinfertility)o内异症相关不孕的原因和机制较为复杂,主要包括盆腔解剖结构的变化、卵巢功能下降、炎症因素所致的盆腔环境异常以及子宫内膜容受性下降等方面12-3。女性生育力是指女性能够产生卵母细胞及卵母细胞受精并孕育胎
3、儿的能力4。内异症疾病本身及其治疗过程均可影响患者的卵巢储备功能,降低患者的生育力。内异症对卵巢储备功能的损害是进行性的,随着疾病进展可导致不孕或卵巢功能下降、甚至卵巢功能衰竭5。而卵巢子宫内膜异位囊肿的手术有加重卵巢功能损伤的风险,尤其是双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术6】。因此,内异症的治疗策略和手术操作过程中要始终具有保护患者生育力的意识,尤其是对病情严重的内异症患者或复发的卵巢子宫内膜异位囊肿患者,要高度重视患者的生育力保护(fertilityprotection)由于内异症属于复杂的良性疾病,尽管国内外已有较多其诊疗的指南共识,但是针对内异症患者的生育力保护措施尚无指南或共识,须进一步
4、规范与细化。同时,有关内异症患者的生育力保存(fertilitypreservation)的实施和获益也存在一定的争议。为此,特组织有关专家制定本共识,旨在从生育力保护角度,规范内异症的临床诊治思路,从而指导临床医师保护和保存内异症患者的生育力。一.内异症患者的生育力保护策略内异症患者存在卵巢储备功能降低的风险,尤其是卵巢子宫内膜异位囊肿患者,一方面是疾病本身的病理生理所致,另一方面是手术干预造成的医源性损伤。手术是内异症常用的治疗方法之一,在手术剥除卵巢子宫内膜异位囊肿过程中,过度电凝止血、卵巢缝合操作不当等均会不同程度损伤卵巢组织,导致卵巢储备功能下降,甚至卵巢功能衰竭11T2。因此,在内
5、异症患者的诊治过程中,妇科医师应重视对患者卵巢功能的保护理念及措施,根据患者年龄、近远期生育愿望、病变范围、卵巢储备功能等情况综合评估,采取个体化的诊治方案,联合生殖科医师制定合理的诊疗策略,最大限度地保护患者目前和未来的生育力12-13。基于内异症患者诊断年龄和婚育情况的差异,本共识针对不同年龄和生育需求患者制定不同的生育力保护策略。(一)无生育需求内异症患者的生育力保护策略1 .早期诊断、早期干预是保护生育力的基石:全球普遍存在内异症不同程度的诊断延迟,从症状首发到确诊内异症平均需要7.5年1。诊断延迟可导致病情加重,不仅影响疾病治疗及预后,增加复发风险,也加剧内异症对育龄期妇女生育力的影
6、响。已经证实,持续存在的异位病灶将损害患者的卵巢功能及其生殖功能,导致不孕症的发生5,14-15。我国子宫内膜异位症诊治指南(第三版)8明确指出,早期诊断内异症对实现临床及早干预和治疗极为重要。早期诊断内异症不仅要借助B超、腹腔镜、MRl等辅助检查,也要依靠临床(病史、查体)诊断,从而可以及早干预,尤其是青少年内异症患者,更应重视早期诊断、早期干预,并应强调长期管理理念,最大化保护其生育力。2 .药物治疗是保护生育力的根本:临床一旦拟诊内异症,尤其是青少年患者,应尽早开启经验性药物治疗,以延缓疾病进展。治疗内异症的药物包括非苗体抗炎药(NSAID)、孕激素、复方口服避孕药(COC)、促性腺激素
7、释放激素激动剂(GnRH-a)等。内异症的治疗药物为卵巢抑制药物;通过药物控制内源性激素环境抑制异位内膜生长,可减轻异位病灶对卵巢的进一步损伤和破坏。药物治疗适合于目前无生育需求的内异症患者,以缓解疼痛、控制疾病发展。药物治疗的适应证为(1)卵巢子宫内膜异位囊肿直径4cm;(2)有盆腔疼痛8-1。药物治疗期间卵巢子宫内膜异位囊肿增大或疼痛症状无法缓解的情况下,应考虑手术治疗。由于内异症复发率高,对于手术后暂无生育需求的青春期和育龄期患者,或者处于生育间隔期的内异症患者建议采取长期药物治疗直至有生育需求,尽可能降低疾病复发的风险。对于复发的内异症患者,首选药物治疗,在药物治疗无效时可考虑手术治疗
8、8】。地诺孕素、COC等均为内异症长期药物治疗的最佳选择MJ。3 .手术中要最大化保护生育力:手术是内异症的主要治疗方法,目的是缩小或消除病灶,减轻或解除疼痛,改善或促进生育,减少或避免复发。手术适应证为:(1)卵巢子宫内膜异位囊肿直径4cm;(2)合并不孕;(3)疼痛症状药物治疗无效者8-9。手术切除内异症病灶尤其是DIE病灶,可有效缓解疼痛等相关症状。卵巢储备功能与卵巢皮质内的卵泡、血管及神经密切相关,如果术中处理不当,如剥除卵巢囊肿过程中过度破坏邻近的卵巢组织,术中过度电凝止血导致卵巢供血受损,这些会对卵巢储备功能造成不良影响,甚至是不可逆的损害。数据表明,卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后卵
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