慢性阻塞性疾病急性加重期个案护理病史记录.docx
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1、个案护理病史记录I护理评估单一、一般资料:姓名XX性别男年龄64病室R2床号19住院号XXXXX民族汉籍贯江苏XXX宗教无婚姻已婚职业退休文化程度初中职工医保;口个体医保;J口自费;口其他入院日期时间20XX年06月30口08时34分通知医生时间20XX年06月30口13时54分入院诊断:1.慢性阻断性疾病急性加重期2.肺部感染既往史慢性支气管炎药物过敏:J口无;口有入院方式:,口步行;口扶轮椅;口平车从何处入院:口急诊;J门诊;口转入;口其他饮食:J一般;口特殊饮食:皮肤情况:J口良好;口伤口;口压疮睡眠:口好;一般;口不好:口失眠;口多梦;口惊醒;口少于4小时/晚二、入院宣教内容:1.介绍
2、主管、床位医生、责任护士。2 .每天早上6:00护士开始进病房做各项治疗(包括抽血、打针、量体温和发药),下午的治疗是在13:00以后进行。3 .每周一至周六7:0015:00留取标本,放于污洗室指定地点,并告知责任护士,我们将尽快通知予以送检。4 .住院费用每天15:00-16:00至护士台查账,其余时间至一楼自动查询机查询。5 .您在住院期间请穿防滑拖鞋以防滑到,并妥善保管好您的财务。6 .病区不提供陪护设施,请自行准备,陪护设施放置点:后走廊小房间处。我们会为您提供标示,请勿错拿。7 .不能穿病衣裤出医院。8 .谢谢您的配合,祝您早日康复。三、简要病史:主诉:反复咳嗽、咳痰20年、加重伴
3、气喘1月.现病史:患者于20年前无明显诱因出现反复咳嗽,咳痰,伴发热,咳嗽不剧烈,痰量不多白色泡沫痰,加重时可见黄色浓痰,晨起明显,无发热,无咯血、胸痛,无双下肢水肿,2011年就诊于当地医院,诊断:矽肺I期,院外未规律用药。1月前患者以上症状加重,就诊于当地中医院,给予口服中药治疗(未静脉用药),以上症状无明显缓解。后就诊于我院门诊,给予倍乐吸入、百灵胶囊、阿斯美口服,以上症状部分缓解,现为进一步治疗,门诊收治入院。患者自本次发病以来神清,精神尚可,食欲正常大便如常,小便如常,体重未见明显下降。过去史:平素健康状况一般。有慢性支气管炎病史。个人史:出生于原籍,生长于原籍。有吸烟史40年,平均
4、20支/日;否认饮酒史。否认药物嗜好。否认疫水疫区接触式。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游时。水泥厂工作30年。家族史:家族中否认类似患者。否认家族遗传性病史。婚育史:已婚,配偶:健康状况良好已育1子2女。诊断:1.慢性阻塞性疾病急性加重期2.肺部感染典型的临床表现(包括症状、体征和异常报告):症状:慢性咳嗽气短或呼吸困难咳痰喘息和胸闷体征:视诊:胸廓对称,外形正常,乳房正常对称,胸壁无肿块。触诊:双侧呼吸运动对称,呼吸节律正常,呼吸深浅正常,肋间隙正常,语颤正常。叩诊:双侧叩诊呈清音,呼吸规整。听诊:两肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音,无皮下捻发音。异常报告:(1)血常
5、规检查:白细胞5.2310的12次方、偏高,嗜碱性粒细胞0.8%偏低,血红蛋白总量17.8gdL偏高,高铁血红蛋白1.100%偏高,红细胞积压0.543偏高。细菌内毒素0.067EU偏高。同型半胱氨酸9.2UrnO.偏低。(2)超声检查:左室舒张功能减退。(3)肺功能检查:肺通气功能中度减弱,残气及残总比增高。四、护理评估1 .自理程度与Bl评分:饮食营养:牙齿:J正常义齿缺损口腔粘膜:J完整充血破溃出血白斑J增加量少许减少量营养状况:身高165m体重73kg发育:J体胖消瘦CJ普食咀嚼困难:吞咽困难呛咳饮食J半流质饮水量500mL流质嗜好:咸甜酸辣J无排泄情况:大便:J正常失禁腹泻次/d便秘
6、柏油便便血造痿小便:J正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血导尿管其他:大量出汗(有;J无)肢体:J正常骨折残缺瘫痪义肢:左右活动方式:J地下活动床上活动借助工具:拐杖轮椅进食:J增加 较前开始时间:20XX年6月30号自理:J全部部分(进食穿衣沐浴入厕)依赖:沐浴入厕活动:正常活动后疲乏J活动后心慌气促活动后疼痛体位:J自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适:J正常无法入睡早醒睡眠h/晚纠正方法:个人/家庭:对疾病的认识:完全认识J部分认识不认识态度:J很重视忽视其他心理社会因素:平静忧郁害怕忧愁无助J焦躁依赖攻击就业状态:固定职业J丧失劳动力(长期J短期)住院顾虑
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