外科患者伤口护理的健康指导.docx

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1、外科患者伤口护理的健康指导一、皮肤的结构与功能皮肤的结构和功能有哪些？皮肤由外层的表皮和附着其下的真皮组成。表皮由外向内可分为角质层、透明层、颗粒层、棘层和生发层。其中最外3层的角质细胞是无活力的。真皮位于表皮下，包含丰富的血管、神经、皮肤附属器等。皮肤的功能：保护功能：皮肤表面的脂质和汗水等代谢产物形成酸性膜，还有角质层构成的物理屏障能防止外界化学物质入侵。维持体温：当体温出现异常时，皮肤通过血管、汗腺和竖毛肌三种结构进行体温调节。代谢作用：皮肤的皮脂腺会分泌皮脂、润滑皮肤；汗腺排出的汗水中有水、电解质、尿素、尿酸等代谢产物。感觉功能：皮肤有神经细胞，能感受冷、热、痛，并传导至中枢神经系统。

2、免疫作用：皮肤受到刺激后会分泌免疫调节因子，调节免疫反应和伤口炎性反应。帮助维生素D形成：皮肤的表皮细胞内含有的7-去氢胆固醇被紫外线照射后能转换成维生素D2,帮助钙的吸收。二、伤口的概念、分类及处理何谓伤口？伤口是指机体受到物理、化学或其他有害因素的刺激，造成皮肤组织完整性受损，常伴有组织缺失，甚至造成功能障碍。外科常见的伤口及分类有哪些？常见的外科伤口有各类手术切口、急性外伤伤口、压疮、下肢溃疡伤口、糖尿病足、各种樱管、癌症伤口、烧烫伤伤口等。按伤口愈合时间可将伤口分为急性伤口、慢性伤口。急性伤口是突然发生和持续时间短的伤口，对治疗迅速发生反应，没有感染，愈合过程有规律、及时，并能维持解剖

3、上的完整性，如手术切口、皮肤擦伤、供皮区等；慢性伤口是指伤口愈合时间大于4周，长期存在或经常复发的伤口，如压疮、下肢血管性溃疡、糖尿病足部溃疡、其他难愈合创面。按伤口的感染程度分为：清洁伤口、污染伤口、感染伤口。清洁伤口常见于择期手术切口，清创缝合伤口；污染伤口常见于开放性损伤的伤口，有细菌污染；感染伤口是指伤口受到细菌污染并大量繁殖，产生感染症状的伤口。受伤现场急救时伤口如何处理？(1)立即离开受伤环境，有生命危险患者不宜搬动，就地抢救，骨折患者需固定后搬动。(2)去除刺激源：热烧伤、化学烧伤应终止有害物质的继续接触，如有衣物，应及时脱掉，伤口异物及时去除，现场急救可用自来水冲洗，以减少皮肤

4、表面污染。(3)止血：较少出血，可以局部按压止血；出血较多不能停止，应选用干净的衣物捆扎出血部位近心端，及时送医院就诊。(4)保护受伤部位，减少组织暴露：开放性伤口，受伤部位与外界相通，易造成细菌侵袭导致感染，外伤现场用干净衣物包裹伤口部位，尽量减少伤口继续污染，避免感染加重，快速送医。急性伤口的处理原则是什么？1）清除异物和刺激源外伤伤口注意残留在组织腔隙的碎石、泥沙。物理、化学所致的外伤应立即终止刺激源，避免再次损伤或损伤加重。2）止血小量出血，找到出血点，按压数分钟即可。较大的血管出血，需要手术缝扎血管止血。3）清洁清洁是处理伤口的基础，也是最重要的步骤。目前，最理想的伤口清洗液是生理盐

5、水。常用的碘溶液和双氧水溶液有消毒、杀菌的作用，但有细胞毒性，长期使用不利于伤口愈合。4）清创存在伤口中的坏死组织提供细菌繁殖的环境，加重感染；同时，坏死组织的覆盖会影响组织细胞的重建和修复。因此，需及时去除坏死组织，为伤口修复提供最佳环境。5）建立良好的伤口愈合环境伤口愈合需要清洁、湿润的环境。干燥或过湿的环境会导致肉芽生长受限或肉芽水肿、皮肤浸渍等问题，不利于上皮移行、伤口愈合。伤口换药后，可以选用湿性伤口敷料保护创面，防止敷料粘连，促进肉芽生长和上皮移行。较深的清洁伤口应在受伤后24h内行清创缝合，将开放伤口转为闭合伤口，利于伤口止血，减少伤口感染，帮助伤口愈合。感染伤口如何处理？1)临

6、床表现(1)创面周围皮肤红肿、发热，按压有波动感。(2)渗液呈黄色、绿色、脓性，渗液增多。(3)分泌物有明显臭味。2)伤口处理(1)感染性伤口，先用消毒、抗菌清洗液，由外向内清洗，再用生理盐水清洗干净伤口。(2)剪去死皮、腐肉，或清创胶清去腐肉。(3)局部外涂聚维酮碘或磺胺喀喉银霜，或贴银离子敷料。(4)每日换药12次，银离子敷料37日换药一次。(5)创面局部不主张使用抗生素。(6)根据需要留取伤口分泌物进行培养。如何进行伤口评估？伤口评估是一项重要的护理技巧，通过患者和伤口的评估,取得伤口的基本资料，便于制订伤口治疗和护理计划或评估治疗和护理的效果，有利于实施全面护理，估计治疗费用和愈合时间

7、。伤口评估可以从以下几个方面进行。1)伤口位置评估伤口的位置与身体解剖位置相联系，有些部位要考虑可能出现的护理问题，如箴尾部、臀部的敷料易于污染、卷起，手脚伤口的包扎要考虑到手脚的功能等。2)伤口测量伤口测量的方法多样，伤口的大小通常用厘米作单位(1)伤口的二维测量线条测量：长度和宽度的测量，用头部或时钟12点作参考点，从头到脚的方向为身体的长轴，以此为长度，以身体从左到右的纵轴为宽度。伤口的描模：用于平的或浅的伤口测量，材料可以是醋酸纸、透明塑料，可算出伤口的表面积，直接比较伤口的大小。伤口拍照：利用相机进行拍照，优点是便宜、易用、有外观大小。不足的是伤口的深度不能显示、不易真实反映颜色的差

8、别，拍照受技术、相机的质量等影响。不规则伤口需多样测量：用头部或时钟12点作参考点，用箭头显示身体伤口位置相关方向，可画图说明。不同的人去测量伤口，结果可能不一致，不规则伤口也难以反映伤口真实大小。伤口的形状和大小会随伤口的发展而改变,坏死组织会掩盖伤口的实际大小。监测伤口的形状，也有助于选择敷料。测量频率由伤口的性质决定，慢性伤口12次/周或更长的间隔，急性伤口每24hl次或每次换敷料时测量。(2)伤口的三维测量线条测量：长度、宽度、深度的测量。伤口的长度和宽度的测量同上。伤口深度的测量方法：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探

9、针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。伤口容量的测量：通过注入生理盐水测量伤口体积。测量方法：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。实际上日常工作中很少用到，受体位的影响，而且如果伤口会渗漏液体到体内，将会造成注入的液体滞留。3）伤口基底颜色评估作为伤口分类的一种方法，可直接评估开放伤口的表面状况。常用黄色、黑色或红/粉红色等几种色泽描述。用“%”表示占伤口总创面比例，仅使用百分比中的25%、50%、75%、100%描述，或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。红色伤口：代表肉芽组织，牛肉红样，鲜亮、坚实、圆卵石样外观的组织是健

10、康血流的肉芽组织。黄色伤口：代表失活组织，由渗液中堆积的坏死细胞组成,常以块状形式存在，最常在慢性伤口中看到。黑色伤口：代表坏死的焦痂，伤口内缺乏血流的坏死组织,常伴有软或硬的结痂。混合性伤口：两种或两种以上的伤口颜色同时存在。4）伤口渗液评估渗液量的评估：按24h计算，小量渗液W5mL;中量渗液5IomL,大量渗液215mLo观察伤口及敷料可见：干燥：伤口床干；没有可见的湿润，第一层敷料没有明确的浸渍。湿润：第一层敷料有微量浸渍,外层敷料干燥。潮湿：敷料更换可见少量液体，第一层敷料浸渍明显，但没有出现残留物。饱和：第一层敷料湿润，有残留物出现；需要更频密地更换这种敷料，周围皮肤可能有浸渍。渗

11、漏：全层敷料已湿透，渗液从第一层和第二层敷料溢出至衣服和其他地方。渗液颜色评估：淡黄的血浆样液体：表示无感染。黄白色的混浊、黏稠渗液：提示炎症或感染。脓性：黄绿色或黄白色，提示有白细胞或感染。绿色：提示铜绿假单胞菌感染。粉红色或红色：出血或毛细血管损伤。渗液性质评估：清澈、浆性液、脓性液。5)伤口的气味分为无味、轻度异味、明显异味、重度异味等。无味：正常伤口渗液较少，无异味。轻度气味：提示伤口有细菌生长或感染。明显异味、中度异味：提示伤口有大量细菌繁殖，或存在坏死组织。伤口散发出恶臭是伤口感染的第一指征，或被粪液等污染。揭开一些密封性敷料时也会闻到异味。6)伤口的外观一般表现有表皮增生，肉芽生

12、长，黄色腐肉、坏死，感染。(1)表皮增生：伤口愈合的末段，新上皮覆盖伤口的表面，常在伤口的边缘爬向伤口的中央，有时在伤口内，为红色或粉红色的表皮。(2)肉芽过长：伤口肉芽过长高出皮肤水平，影响上皮的爬行。(3)黄色腐肉、坏死：伤口中有黄色或黑色的失活组织，组织脱水、变硬，甚至出现黑痂。（4）感染：伤口出现红、肿、热、痛等炎性表现，并有大量分泌物，细菌培养结果阳性。7）痿管两个空腔器官之间，或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称痿管。用顺时针方向表示所在伤口位置。8）窦道周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。用顺时针方向表示所在伤口的位置。9）潜行伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状

13、空穴称潜行，用顺时针方向表示所在伤口位置。（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四周边缘逐一测量。（2）记录方法：用顺时针方向记录，如67点间3cm潜行。10）伤口边缘及周围皮肤观察皮肤的完整性、颜色、湿润程度（干燥、湿润、浸渍），有无色素沉着、硬化、水肿、皮炎、湿疹、水疱等。观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况。11）伤口感染局部症状常有红、肿、热、痛，可有脓性分泌物或渗出物，伤口异味。全身出现发热，体温超过38（,实验室检查白细胞数增高。老年人、免疫反应弱者、全身激素治疗者、白细胞减少者常不能显示正常的炎症反应。要注意伤口有无脓液、伤口渗液和气味的变化、伤口疼痛情况，及早发现和处理

14、伤口感染。如果伤口的肉芽组织易破碎、易出血，伤口数周保持同样大小或生长缓慢，伤口恶臭，短期渗液增加，伤口组织内有假膜存在，要考虑伤口感染的可能。12)疼痛慢性伤口有一定程度的疼痛，伤口疼痛加重可能是感染的一个症状，但应排除创伤、异物、血管问题的原因。13)合并其他疾病如糖尿病、肾病、风湿病、血液病等，这些疾病对伤口愈合有直接影响。影响伤口愈合的因素有哪些？1)系统性因素(1)年龄：儿童新陈代谢快，组织修复能力强，伤口愈合快；老年人机体各项功能衰退，代谢修复能力减弱，伤口愈合相应较慢。(2)慢性疾病：影响全身营养状况和局部组织血液循环的慢性疾病都会延缓伤口愈合，甚至致使伤口恶化。如糖尿病、慢性肾

15、功能不全、免疫系统疾病、心血管系统疾病、外周血管疾病等。(3)营养状况：组织的修复需要充足的营养，患者全身营养状况不佳时，局部的营养也会受影响。(4)周边血液循环状况：血液循环是输送营养、代谢废物的重要途径。当伤口周边的血液循环不良，伤口会停止生长，甚至加重。(5)药物的使用：激素类药物会增加伤口感染的风险，减慢伤口的愈合速度。(6)放射线治疗：行放射线治疗，有皮肤和皮下组织变性坏死的风险。(7)慢性潜在因素：如吸烟、酗酒、熬夜等不良生活习惯。2)局部因素(1)伤口存在异物：如黑痂、坏死组织、泥沙、金属等异物。(2)伤口局部血液循环不良：影响伤口营养供应。(3)伤口局部干燥：减慢肉芽生长和上皮移行。(4)伤口渗液过多：造成皮肤浸渍。(5)伤口及周围组织微生物感染：减慢伤口愈合。(6)伤口及周边承受过大的摩擦力、剪切力及压力：增加压力性溃疡的风险。(7)周边皮肤组织过度水肿：不利于上皮移行。伤口什么时候该换药？伤口的换药时间取决于伤口的清洁程度。急性清洁伤口(清创缝合伤口、择期手术切口)23日换药一次；开放性伤口可以根据伤口渗液的量和伤口感染的情况，来判断换药时间。伤口渗液W5mLd,无感染症状，23日换药一次；伤口渗液5-10mLd,有轻度感染，12日换药一次；伤口渗液215mLd,有中到重度感染，每日换药12次。由于现代新型敷料的使用，可以根据