2022 双胎妊娠监测评估最新指南建议(全文).docx
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1、2022双胎妊娠监测评估最新指南建议(全文)近几年双胎问题一直是围产工作者的热点和难点现就2022年SOGC最新双绒双羊双胎妊娠的管理指南解读如下,作为临床参考学习。随着辅助生殖技术、延迟生育的增加,全球双胎妊娠率大幅增长。加拿大双胎妊娠从1991年的20.0%。增长至2009年的31.4%o,占所有活产的3%;近年来,这一趋势已趋于稳定,2018年,加拿大的双胞胎出生率为31.2%oo双胎妊娠与不良的母儿不良结果有关,包括流产、先天性畸形、早产风险、胎儿生长受限(FGR)、妊娠糖尿病、妊娠期高血压、手术分娩及产后出血等。本指南口旨在总结循证医学证据,以期降低双绒双胎妊娠相关风险,改善母儿结局
2、。主要推荐建议1、早孕期绒毛膜性判定推荐1最好在妊娠11。136周超声明确双胎妊娠绒毛膜性并记录(强,高)。解读超声评估绒毛膜性具有较高的敏感性和特异性,在孕1114周进行,准确性更高。结合胎盘数量、胎儿性别不一致、绒毛膜(双胎)峰或入征、T征(图1)以及超声检查中双胎间膜的厚度,可高度准确预测绒毛膜性。图1:双绒毛膜双胎妊娠,由两层羊膜组成,并有厚厚的绒毛膜组织穿插其中,呈入征。单绒双羊膜双胎妊娠,由两层羊膜组成,而无中间的绒毛膜,呈T征。单绒双羊膜双胎妊娠,双胞胎间膜较薄和明显的人征,但没有绒毛膜穿插,呈空人征。2、确定孕周推荐2:对于体外受精后的双胎妊娠,通过胚胎移植日确定孕龄(强,中)
3、。推荐3:妊娠中期,当采用胎儿超声参数确定预产期时,以双胎中较大胎儿参数来估计孕周(有条件,中)。解读体外受精,根据移植日估算胎龄。自然妊娠,临床上通常以较大双胞的生物测量值估算孕龄,以避免漏掉较小双胎的宫内生长受限。然而,这种高估也可能导致人为的早产。现有证据显示:妊娠前三月,大部分辅助生殖(ART)研究表明,双胎中较小胎儿与已知胎龄具有最佳相关性,而并无研究显示较大胎儿与ART预测的胎龄相关性更高其中DeYoung研究还发现,以双胎中较大胎儿确定孕周,不会增加小于胎龄儿的发生率,提示目前临床上以此为确定孕龄的方式,可能不会增加胎儿宫内生长受限的发生。而妊娠中期的研究表明,较大胎儿超声参数与
4、受孕日期相关性更强,能更准备的估测胎龄。3.双胎标记推荐4:根据双胎侧向(左、右)或垂直(上.下)方向,而不是与宫颈的距离标记双胎。在侧向双胎中,母体右侧胎儿应标记为双胎Ae首次超声检查即可行双胎标记,包括有助于标记准确性的其他超声鉴别特征的描述述,并在后续检查中保持这一标记(强,中)。解读研究发现,80%90%双胎是横向(右/左),而不是垂直的(上/下)。且大多数双胎中,尤其是垂直定位时,靠近宫颈的那个很可能保持不变。目前公认采用标签A和B,以左/右或上/下标记双胎,而不是根据胎儿接近宫颈的程度来标记,如双胞胎转换位置,可以避免混淆分娩过程中与宫颈的关系。在横向的双胞胎中,母体右侧的双胞胎应
5、被指定为双胞胎A。在垂直方向的双胞胎中,下面的双胞胎应被指定为双胞胎Ao在第一次超声扫描时,就应标记双胎,并在以后的所有扫描中保持该标记,除了记录双胎位置(右/左/前/后,上/下),同时记录其他有助于准确标记的特征,如胎儿生物测量值、结构异常、性别、双胎间膜的位置、胎盘位置和胎盘脐带插入等。4、胎儿生长监测推荐5:对无并发症双绒双胎,从孕24周左右开始,每34周进行一次超声检查,评估胎儿生长(有条件,低)。推荐6:用超声参数评估生长速度时,可考虑使用双胎特异性生长图表(强、中)。解读目前超声影像学检查是评估双胎发育的最可靠方法。一项多中心的前瞻性ESPRiT研究发现,每2周一次超声检查比每4周
6、一次更可能发现FGR或脐血流DoPPIer异常,而早期干预对妊娠结局并无任何改善。近期的C。Chrane综述认为,现有双胎妊娠胎儿超声监测管理的随机对照试验证据不足,无法明确最佳管理策略。本指南沿用SoGC双胎妊娠超声检查指南建议,对无并发症双绒双胎,孕2425周开始,每34周行一次超声检查。多数研究表明,与单胎相比,双绒双胎孕晚期生长速度较慢,诊断FGR的假阳性率更高。足月时,如采用单胎生长曲线,双绒双胎SGA发生率可达30%50%.目前双胎相对较小的机制仍不清楚,可能双胎对宫内拥挤环境的生理性适应,而非病理表现。使用双胞专用生长曲线,诊断FGR或SGA明显减少,但并不影响死胎率、围生儿不良
7、结局及远期患病率。5、超声检测宫颈长度推荐7:鉴于宫颈长度是早产风险的良好预测指标,应在胎儿超声结构扫描同时测量宫颈长度(最好是经阴道),条件允许的情况,孕24周前建议再次评估。解读超声测量宫颈长度,特别是经阻道超声,可有效预测双胎妊娠早产。而宫颈机能不全是一个动态过程,有些宫颈缩短可能发生在孕中期,仅在结构扫描时测量宫颈长度可能会有遗漏。事实上,与单次超声测量相比,连续超声监测双胎妊娠孕妇宫颈长度可提高早产预测率。NirMelamed等回顾性分析441名双胎女性宫颈监测数据,从孕1418周至IJ孕2832周每23周进行一次宫颈测量共进行了2826次测量。发现4种宫颈变化模式:(I)宫颈稳定(
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