2023膜解剖在肝胆胰脾外科的应用进展和现状.docx
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1、2023膜解剖在肝胆胰脾外科的应用进展和现状摘要各种膜性结构遍布人体全身,认识和了解这些膜性结构对外科医师具有重要意义。近年来随着膜学说的兴起,膜解剖在腹部肿瘤特别是胃肠道肿瘤的治疗中得到广泛认可。临床实践中根据需要合理选择膜内或膜外解剖,能更好地实现精准手术。本文结合现阶段研究成果,综述膜解剖在肝胆胰脾外科领域的应用现状和进展,希望能为临床研究提供思路。19世纪末期,肠系膜被认为是一个分散在腹部的非连续结构。2016年爱尔兰学者Coffey等1发现腹部系膜是一个连续的组织,与腹部器官、韧带之间相延续,并将其定义为人体第79个器官。基于这一发现,格雷氏解剖学对相关内容进行了更新2o目前认为,腹
2、部系膜指包绕腹腔消化系统及其供养血管、悬挂并与后腹膜相连续的信封样结构30从器官层面,腹部系膜与消化器官相互交联、衔接;在组织学层面,一侧的血管、神经等结缔组织与另一侧结缔组织相互连续。因此,腹部系膜与肠道、胰腺、脾脏、肝脏具有高度的整合性3o系膜与系膜床之间存在天然间隙,间隙内仅存在少量纤维组织,在这一层面进行解剖不仅出血少,且可获得肿瘤学的根治。以系膜为基础的切除术,学者根据恶,的中瘤特定的生长、转移方式,认为肿瘤局部侵犯通常局限在系膜支配的区域内,切除肿瘤来源器官及其系膜可达到根治效果3,4O以系膜切除为基础的手术已成为根治结直肠癌的标准手术方式5,在胃癌、食管癌等肿瘤治疗中也被逐渐采用
3、6o在临床实践中合理采用膜内或膜外解剖,可更好地实现精准手术7,8O我们结合系膜理论和膜解剖的相关进展,对其在肝胆胰脾外科中的应用进行论述。一、胰腺系膜及其发展近十年来,胰腺全系膜切除的理念和范围逐步规范化。2007年,德国的Gockel等9通过解剖新鲜尸体标本,提出针对胰腺癌实施胰腺系膜切除的理念,但对胰腺系膜切除的范围未做详细阐述。5年后法国的Adham和Singhirunnusorn10明确了胰腺全系膜切除的范围,包括门静脉-肠系膜上静脉、腹腔干和肠系膜上动脉形成的三角区域;并对52例可切除胰腺恶性肿瘤患者行胰腺全系膜切除后发现胰腺系膜是肿瘤唯一侵犯的部位。Adham等10提出的胰腺全系
4、膜切除的核心内容与此后Hackert等11提出的清扫海德堡三角的胰腺癌根治术相似。2010年刘颖斌团队进行了胰腺全系膜切除方面的研究,在狭义的胰腺系膜及仅包绕胰腺钩突至肠系膜上动静脉的膜状结构的基础上,进一步阐述了胰腺系膜的具体区域,上至腹腔干上方2cm,下至肠系膜下动脉,左至肠系膜下静脉边缘,右至下腔静脉右侧缘,后方至下腔静脉和腹主动脉左侧缘,包含其内的16组淋巴结12o段伟宏团队在此基础上进一步提出了肝胰十二指肠脾胃系膜的理念13o我们团队前期报告了在胰头癌根治术中采用腹膜后淋巴脂肪板层根治性切除的策略,切除范围与胰腺全系膜区域相似,但更清晰地明确了胰腺系膜的区域14J5o基于系膜理论,采
5、用膜解剖可规范、安全地实施胰腺癌的淋巴结清扫。二、肝周韧带及其间隙肝周韧带由腹膜反折形成,连续分布在肝脏周围。肝周韧带一方面可固定肝脏,另一方面在术中有引导、指示的作用。镰状韧带连接前腹部和肝脏腹侧面,向下与肝圆韧带相连至脐平面。镰状韧带的两层腹膜沿肝脏腹侧、背侧包绕肝脏(除裸区),在膈下两层腹膜形成冠状韧带及三角韧带。肝周韧带内存在不同来源的血管,在门静脉高压或门静脉癌栓形成时这些韧带内的血管会代偿性扩张形成侧支循环,此时应在膜外整体钳夹缝扎161镰状韧带也是肝表面划分左外叶和左内叶的天然分界线,特别在腹腔镜肝切除时,镰状韧带入路是一个常用的手术入路。肝周韧带与肝周间隙存在紧密的关系,这种天
6、然的解剖关系为膜内、膜外解剖提供了基础。下腔静脉韧带又称MakUUChi韧带,是起始于肝上下腔静脉右侧部,横跨下腔静脉形成的一个结缔组织,打开MakUUChi韧带可显露肝右静脉根部。肝静脉韧带亦称Arantius韧带,胎儿时期是连接左门静脉与下腔静脉之间的管道,顶端附着于肝左静脉背侧,是显露肝左静脉根部和下腔静脉的主要参照物。行左外叶、左半肝和尾状叶切除术时,ArantiUS韧带是一个重要的解剖标志17J80肝后隧道是肝脏背面和肝后下腔静脉间存在的一个潜在间隙,其上缘为肝上静脉窝(又称肝上隐窝),下缘为肝下下腔静脉与尾状叶,右侧为下腔静脉右缘,左侧为下腔静脉左缘19,20L肝上静脉窝位于第二肝
7、门处,右侧为肝右静脉,左侧为肝中静脉和肝左静脉形成的共干,在静脉膜外采用钝性分离即可打开该处的疏松组织。由于无法在直视下分离,为了防止损伤下腔静脉,所以必须在静脉膜外分离达到精准解剖。肝悬吊(IiVerhangingmaneuverzLHM底2001年由法国外科学家Belghiti狙21报告,2年后我们团队报告了这一技术并将其改称为绕肝提拉法,并将其应用于胆管癌根治术等难度较高的肝切除手术,此后在尾状叶切除、半肝切除等术式中也被广泛应用20OLHM联合前入路切除可在不游离肝脏的情况下劈离肝实质,避免挤压肿瘤、缩短手术时间,并在术中获得更好的视野和精确的肝断面19,22,更大的优点是避免挤压肝脏
8、造成的癌细胞转移23,241随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜下LHM的成功率也逐渐增加。此外,多种改良LHM不断涌现,为手术安全、高效的实施提供了技术支持。三、膜解剖在肝胆外科的实践1957年,Couinand25提出了肝门板的概念。2000年日本学者Kawarada等26将肝门附近区域命名为肝门板系统,包括右侧的胆囊板、居中的肝门板及其左侧的脐板。肝门板是一层由肝包膜在第一肝门处增厚形成的纤维结缔组织,在肝内与GliSSorl鞘延续。随着对肝门板解剖的不断深入,研究者发现肝门板内还包括血管、神经和淋巴管等结构,因此肝门胆管癌患者可在该区域出现肿瘤侵犯和转移27o肝门板的上界为肝脏4b段,右界为R
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