合江县人民医院新药申请表.docx

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1、合江县人民医院新药申请表申请时间：年月通用名商品名主要成分药理分类*批准文号质量层次新药类别新药级别医保类型.医保：甲类（）乙类（）自费（）医保编码基药类别国家基药（）非基药（）是否集采品种是否国谈 品种是否挂网挂网价价格区域绿区（）黄区（）红区（）剂型规格包装日均费用同类 品种名称药品自身优 势生产厂家联系人联系电话电子邮箱适用专业 科室主要用途或适应症：用法、用量及疗程：目前专科诊疗指南、专家共识或临床路径推荐情况（须附文献资料）：备注：1.以上由申报企业填写，填写后打印（加盖鲜章），内容必须真实、完整、否则不予受理。2.打“*”的内容填写要求具体见填写说明。表格填写说明一、填写要求：表格

2、中的所有内容均须填写完整、真实有效，符合2023年 3月1起执行的国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年 版）政策。二、药理分类:应当根据药理的作用类型分为神经系统药物、精神系统药物、 心血管系统药物、呼吸系统药物、消化系统药物、泌尿生殖系统疾病药物、内分 泌系统疾病药物、免疫系统疾病药物、血液系统疾病药物、抗菌药物、抗病毒药 物、抗恶性肿瘤药物、其他类药物等。三、质量层次：可分为原研药品、参比制剂、一致性评价、国产仿制药、进 仿制药。四、新药类别：可分为国产化学药品、国产中药、国产生物制品、进口化学 药品、进口中药、进口生物制品。五、新药级别：可分为化药一类、化药二类、化药三类、化药四类、化药五 类、化药六类、中药一类、中药二类、中药三类、中药四类、中药五类、中药六 类、中药七类、中药八类、中药九类。六、医保类型：勾选选项后，应当注明是否为医保甲类、医保乙类、自费。