象山县孵化器认定申请表.docx

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1、附件1宾Q星艇化器认定申簿表孵化器名称运营机构名称统一社会信用代码法人代表运营时间场地地址负责人职务手机类型专业口（产业领域）综合口在蜉企业数量可自主支配的孵化场地总面积（m1）其中在孵企业场地面积（m1）在孵企业使用面积（含公共服务面积）占总面积比例（%）公共服务场地面积（mz）孵化场地性质自有口租赁口（租期：年月日一年月日）受力田管理孵化器自有种子资金或合作孵化资金金额（万元）累计投资案例数（个）孵化器运营机构人员总数专业孵化服务人员数量专业孵化服务人员占机构总人数的比例（%）创业导师数量在孵企业情况表（根据入驻时间先后排序）序号入驻时间（年月）企业名称注册时间统一社会信用代码技术领域注册

2、地址是否备案科技型中小企业申请知识产权（件）授权知识产权（件）是否获得投融资毕业企业情况表序号企业名称统一社会信用代码入驻时间（年月）毕业时间（年月）是否是高新技术企业累计获得天使投费或风险投费金额（万元）连续2年累计营业收入（万元）是否被并购或挂牌、上市孵化器管理服务人员情况表序号姓名入职时间职务、岗位学历/学位所学专业是否是专业孵化服务人员聘用创业导师想况表序号姓名所在单位职务服务内容务数服次1.总体概述：包括孵化器创办目的，投资人与运营方构成、管理制度、品牌特色等（500字）I构资源优，孔盈利模式、机构设置、人员2.孵化器为在野企业提供的主要服务、公共服务平台建设、高端人才引进、科技企业

3、培育等情况介绍（500字）填报单位承诺：本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。单位负责人（签章）单位（签章）年月日审核意见：审核人（签字）单位（签章）年月日附件材料：1、运营机构法人营业执照；2、孵化器运营管理制度（包括在孵企业入驻评估、管理考核，毕业企业退出机制等）；3、孵化场地佐证材料（提供产权证或者租赁、受托管理协议等）；4、孵化资金佐证材料（种子资金或合作蜉化黄金设立协议、投资案例材料等）；5、管理服务人员佐证材料（劳动合同、学历、学位证明文件、专业服务人员资质证明文件等）；6、创业导师佐证材料（签订协议或聘书、辅导企业相关图片或者活动报道等）；7、专业化服务及公共服务平台佐证材料（服务机构引进及平台成立协议、相关服务照片等）；8、开展孵化培训或举办各类活动的佐证材料；9、在孵企业相关佐证材料（企业营业执照、入驻协议、知识产权证明文件等）；10、企业毕业相关佐证材料（满足毕业条件的相关证明材料）;11、其他材料（获得荣誉等佐证材料）。