湖南省护士执业注销注册申请审核表.docx
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湖南省护士执业注销注册申请审核表姓名:执业机构:护士执业证书编号:.湖南省卫生和计划生育委员会制填表说明1 .本表供申请注销护士注册使用,由医疗卫生机构填写。2 .医疗卫生机构应及时将符合注销注册条件的人员向所属县(市、区)卫生行政部门申请注销注册。护士执业注销注册申请表姓名性别年龄身份证号码:工作单位名称:邮政编码:联系电话:执业证书编号:注册机关:注册有效期:申请注销原因:护理部负责人签名:年月日执业机构意见:法定代表(授权者)签名:执业机构盖章年月日注册(销)机关意见:审批人签章:注册(销)机关盖章年月日
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