肺结核可疑症状入户排查登记表.docx

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上传时间：2023-06-02

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?镇卫生院村/居委会（疑似）肺结核可疑症状入户排查登记表编号姓名性别年龄（岁）组名（疑似）肺结核可疑症状：以此次排查时症状为准，在相应症状栏下打“Y”，有多个症状者可在相应栏目下同时打“Y”“是否，推荐到结核病定点医院检查检查结果（反馈）备注慢性咳嗽咳痰2周咯血、备痰发热、盗汗、胸痛不明原因消瘦1234567891011121314151617181920入户排查医生签名入户排查时间：2022年月日

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