烧伤科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（双下肢混合酸烧伤）.docx

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1、烧伤科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2023年度）单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2023年*月*日一例双下肢混合酸烧伤病例分析患者男，40岁。体质量85kg,2013年8月7日工作时不慎被管道内喷溅出的不明酸性液体烧伤双下肢，当时即感创面剧痛，迅速脱去污染衣物后，现场用自来水冲洗约20min,伤后1h急诊入院。患者意识清楚、呼吸稍促，无声音嘶哑、视物模糊及肢端麻木，自诉口干及创面剧痛,体温36.2、脉搏110次/niin、呼吸频率21次min、血压133/87mmHg(1mmHg=0.133kPa)o创面主要分布在双下肢后侧，界线清晰，绝大部分创面被灰黑色

2、痂皮覆盖，小部分创面表皮剥脱，基底红白相间或苍白，渗出不多；双下肢前侧近踝关节周围可见部分创面，基底尚红，水疱少见(图1A、1B)。图IA.入院时，创面主要位于双下肢后侧，大部分创面为灰黑色痂皮覆盖，小部分刨面表皮剥脱，基底红白相间或苍白；1B.双下肢前侧近踝关节周围可见部分创面，基底尚红，水疱少见；详细询问受伤经过，患者及其工友均诉被浓硫酸烧伤,患者无其他特殊病史。入院诊断：双下肢硫酸烧伤21%TBSAo其中浅II度7%、深II度5%、III度9%TBSA.患者入院后立即予抗感染、补液抗休克治疗。入院后约30min,接诊医师再次检查创面时见创周皮肤出现大片红斑，界线不清楚（图IOo图IC.入

3、院后约30min,创周正常皮肤出现多处红斑（f）;急诊检查示白细胞计数11.4X109/1.、中性粒细胞092、血钾4.28mmo1.1.血钠143mmo1.1.血钙1.34mmo1./1.（正常值为2.002.80mmo1.1.）血镁0.55mmo1./1.（正常值为0.661.20mmo1./1.）尿氟35.0mg/1.（正常值小于1.7mg/1.）。患者合并低钙、低镁及尿氟异常，再次追问患者病史，经工厂技术人员确认致伤液体为体积分数80%浓硫酸和体积分数4%氢氟酸的混合溶液。随即于创面皮下多点注射10g/1.葡萄糖酸钙（剂量2.5mscm2）,并在心电监护下多次通过输液器微泵葡萄糖酸钙及

4、持续静脉滴注硫酸镁，总剂量分别为10、5go伤后6h复查血钙2.09mmo1.1.血镁0.84mmo1.1.尿氟39.8mg/1.o同时，患者入院后即用50g/1.碳酸氢钠溶液纱布湿敷创面30min,再用大量生理盐水冲洗，伤后6h血电解质在正常值范围，患者生命体征稳定（图1D）。图ID.伤后6h,皮下注射联合静脉注射葡萄糖酸钙、硫酸镁后创面外观；在全身麻醉下急诊行双下肢创面削痂术，削痂面积约13%TBSA,采用50g/1.葡萄糖酸钙溶液浸泡过的冻存猪皮覆盖创面。术后每隔4小时监测血钙、血镁和尿氟值，并根据检测结果调整静脉补钙量和补镁量。术后20h内静脉注射葡萄糖酸钙和硫酸镁总量分别为12、10

5、g,术后4、8、12、16、20h的血钙值分别为2.32、2.38、2.41、2.31、2.42mmo1.1.,尿氟值分别为25.8、17.2、12.9.10.7、4.8mg1.,血镁值均在正常值范围。术后第2天停止静脉补镁；术后第2、3天静脉补钙量分别为4、2g；术后第4天停止静脉补钙，血钙、血镁维持在正常值范围；术后第6天尿氟值恢复至正常值范围。伤后第7天患者病情稳定，移植自体头部刃厚皮修复创面，伤后20d患者痊愈出院（图IE）o图IE.伤后20d,创面经植皮修复后愈合讨论浓硫酸引起的化学烧伤相对多见，损伤局部以凝固性坏死为主，往往形成棕色皮革样外观，临床治疗通常与热烧伤相似。氢氟酸烧伤较

6、为少见，除造成局部皮肤组织损伤外,往往因氟离子大量吸收引起系统性中毒、电解质紊乱，严重时甚至危及生命。小面积氢氟酸烧伤即可导致死亡，因此临床诊治须迅速、准确。含有氢氟酸的混合酸烧伤少见报道，有学者曾报道1例因口服盐酸与氢氟酸的混合物而导致严重中毒的病例，患者伤后出现严重心律失常并因MoF迅速死亡。本例患者抢救成功，明确致伤物质是关键。入院时，根据患者提供的病史及体格检查，考虑为浓硫酸烧伤，若当时接诊医师一直按照硫酸烧伤进行治疗，极有可能造成难以挽回的局面。入院后约30min,接诊医师在清创前再次检查时见创周皮肤出现大片红斑，急诊化验结果显示低钙、低镁血症及尿氟升高，提示可能合并氢氟酸烧伤，经再

7、次追问病史，最终确定致伤物质为体积分数80%浓硫酸和体积分数4%氢氟酸的混合溶液。氢氟酸烧伤创周常伴有充血性红斑。，虽然红斑的出现往往滞后，但对临床诊断有一定的提示意义。氢氟酸烧伤后尿氟急剧升高，伤后46h达高峰，尿氟值的高低与氟中毒的严重程度密切相关。为氢氟酸烧伤提供了重要的诊断依据。氢氟酸在极低浓度下，对组织也有损害作用，氟离子数分钟内即可穿透皮肤全层，并吸收入血液循环，进入体内的氟离子与钙镁离子结合，引发一系列中毒反应。在纠正血电解质紊乱的同时，如何阻断氢氟酸吸收，避免继发性损害是治疗的关键。钙镁制剂是氢氟酸烧伤常用的治疗药物，外用或静脉滴注等方式对生物组织的穿透力弱，若合并浓硫酸烧伤（

8、如本例患者），创面形成的焦痂还可能阻碍这些离子的吸收，采用皮下注射方式可更加快速、有效地将钙制剂传递至创面深层组织，与氟离子结合形成不溶性钙盐，从而使氟离子失去活性。目前皮下注射葡萄糖酸钙治疗氢氟酸烧伤的推荐剂量是50mgcm2,且不论致伤氢氟酸体积分数高或低。也有作者认为皮下注射治疗适用于体积分数20%以上的氢氟酸烧伤。本例患者的致伤氢氟酸体积分数为4%,为快速使氟离子失去活性，仍然选择了皮下注射方式，但考虑按推荐剂量给药，钙剂量大，有可能引发高钙血症，对此笔者将葡萄糖酸钙减量进行皮下注射（剂量仅2.5mgcm2）,达到了治疗目的，避免了药物过量产生的不良后果。另外，患者创面存在的大量坏死组织因失去血供往往成为毒性物质的“储存池”，为安全起见，待患者生命体征平稳后，应急诊削痂彻底清除创面坏死物质，断绝毒性物质继续吸收的可能。本例患者于伤后6h即行削痂术,术后病情基本稳定，至康复出院未出现较大波动。对于混合物引起的化学烧伤,有时主要致伤化学物质并无明显毒性，而含量较少的物质却有剧毒，应警惕诊治时遗漏。通过本例患者的救治，笔者认为，广大烧伤医师同仁对化学烧伤的复杂性要有一定的预判性，明确诊断、及时治疗是救治成功的关键。