2023卒中相关非运动症状处理（全文）.docx

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1、2023卒中相关非运动症状处理(全文)随着脑血管病治疗手段的精进，中国卒中患者的死亡率不断下降，越来越多的卒中患者得以长期生存。卒中相关非运动症状给长期生存的卒中患者带来很多困扰，严重影响患者的预后和生活质量。卒中相关非运动症状需要多学科团队共同参与管理。为此多学科专家编写了相关共识，形成对卒中相关非运动症状临床诊疗和管理的建议，以期更加规范地服务于卒中患者。卒中相关前庭症状推荐建议(1)卒中是引起前庭症状的重要原因，前庭症状的持续存在可能延缓卒中患者其他功能的恢复。(2)发作性孤立性前庭症状可能是卒中的先兆，短暂性孤立性头晕/眩晕被认为是后循环卒中最常见的先兆症状之一。发作性前庭症状还可能预

2、示着前循环卒中的发生。(3)不同部位后循环卒中所致前庭症状的特点、严重程度和持续时间存在差异；前庭症状并非为后循环卒中所特有。(4)床旁体格检查、实验室检查、脑部影像学检查以及前庭功能检查有助于前庭症状的病因鉴别。(5)根据卒中后前庭症状的残留情况，需考虑是否合并持续性姿势-知觉性头晕(PPPD(6)脑白质病变可能与较高的头晕或眩晕风险相关，但老年人的慢性前庭症状不应简单归因于脑白质病变，还有可能为前庭周围性疾病所致，需注意鉴别。卒中后情绪及精神症状推荐建议(1)卒中后焦虑、抑郁常见，与卒中前抑郁情况、卒中的严重程度、卒中累及部位、住院时间、出院时的残疾程度以及社会支持体系高度相关。对卒中患者

3、进行定期评估、精准筛查和积极干预非常必要。(2)卒中后疲劳、淡漠症状常被忽视，既可单独存在，又可以伴随其他情感精神症状同时存在。需要全面评估、教育和综合干预。(3)卒中后谑妄增加不良预后风险。消除澹妄可能的促发因素是减少澹妄和不良结局的关键。卒中相关认知障碍推荐建议(1)卒中后认知障碍(PSCI)是指在卒中事件后出现并持续到6个月时仍存在的以认知损害为特征的临床综合征，以执行功能障碍、记忆障碍、注意障碍、定向力障碍、失语等为主要表现。(2)脑小血管病是PSCI发生的主要原因，其中微梗死和脑白质高信号与PSCI最相关。(3)PSQ不可干预因素主要包括人口学特征、卒中相关因素及影像学特征；可干预因

4、素主要包括血管危险因素、卒中前认知损害及卒中并发症。(4)PSCI的明确诊断需要临床、影像、神经心理3个方面的评估。PSCI的认知评估应在卒中发生后尽早进行。(5PSQ治疗的主要目的是延缓认知功能的进一步下降、提高认知水平、改善精神行为症状和提高日常生活能力。卒中相关营养标准化管理推荐建议(1)所有卒中患者均应在住院后24h内接受营养状态和营养风险评价及吞咽障碍的筛查(饮水试验工(2)对于卒中后存在高营养风险或不能通过自主经口进食获得足够营养的卒中患者，需要考虑营养支持治疗。(3)在实施营养支持治疗前，卒中患者均应通过经验证的营养风险筛查量表(如营养风险筛查2002、和危重症营养风险评分等)筛

5、查营养风险。(4)选择营养支持治疗途径时，应首先考虑肠内营养。当卒中患者肠内营养存在禁忌证、不可实施或不能满足热量和蛋白质需求时，可考虑肠外营养。(5)急性卒中患者应在发病7d内开始胃肠道内营养。需管饲肠内营养支持治疗时，应首先选择鼻胃管或口胃管进行肠内营养支持治疗。(6)对于需要营养支持治疗的卒中患者，肠内营养支持治疗应在住院后2448h内开始启动。应用鼻胃管超过4周时，可考虑经皮内镜胃造屡肠内营养。(7)对于需要营养支持治疗的卒中患者，虽然肠内营养支持治疗应在住院2448h内开始启动，但达到营养支持治疗目标的时间尚不确切。建议根据患者耐受情况，于接受肠内营养支持治疗后数日内逐渐达标。(8)

6、当卒中患者肠内营养存在禁忌证、不可实施或不能满足热量和蛋白质需求时，应尽快实施肠外营养。联合应用肠内营养和肠外营养进行营养支持治疗时，当经肠内营养能够达到热量和蛋白质需求的60%时，可以逐渐停用肠外营养。(9)卒中后营养标准化管理,推荐营养风险筛查(Screening)一营养状态评估(Assessment)一营养支持方案制订(Plan)一营养支持方案实施(InterVentiOn)一监测和随访(Monitoring)的SAPIM模式。卒中相关睡眠障碍推荐建议(1)卒中相关睡眠障碍可以表现为多种类型，其中失眠、睡眠呼吸障碍、快速眼动睡眠行为障碍(RBDX日间思睡、不宁腿综合征(RLS)/卒中相关

7、睡眠中周期性肢体运动(PLMS)及昼夜节律失调较为常见，既可以表现为单一类型，也可以表现为多种类型共病。诊断与鉴别诊断需要结合卒中部位、临床特点、相关量表及多导睡眠监测(PSG1睡眠中心外监测、多次睡眠潜伏期试验等多种手段综合判断。(2)卒中相关失眠的药物治疗需要考虑对原发疾病的不利影响，谨慎使用。强调睡眠卫生教育的重要性。慢性失日民推荐失眠认知行为治疗。(3)卒中相关的睡眠呼吸障碍强调体位干预、持续气道正压通气(CPAP)治疗，必要时进行机械通气治疗。谨慎使用镇静催眠药物。(4)卒中相关RBD强调建立安全的睡日民环境，考虑到卒中原发病的潜在风险，氯硝西泮需小剂量、谨慎使用。(5)卒中相关RL

8、S/PLMS的治疗建议纠正可能的铁缺乏，药物治疗推荐普瑞巴林、加巴喷丁、多巴胺受体激动剂等。(6)卒中相关的日间嗜睡及昼夜节律失调强调生活方式管理及多种非药物治疗手段。卒中后疼痛的诊断和治疗推荐建议(1)临床中应重视对卒中后疼痛(PSP)的识别和评估,注意区分PSP的各个亚型。对PSP的识别和干预可以改善患者的生活质量，减少其他卒中非运动症状的发生。(2)诊断主要依赖于卒中病史以及卒中后出现的各种症状、临床表现综合诊断。(3)卒中后早期进行积极、正确的康复治疗，可以预防和减少各型PSP的发生。(4)推荐采用包括药物治疗、康复治疗、物理治疗及介入治疗、手术治疗等多学科结合的方式来综合治疗各种类型

9、的PSPo卒中相关呼吸循环症状推荐建议(1)卒中诱导的免疫抑制和吞咽困难是卒中相关性肺炎(SAP)的重要危险因素，其他危险因素包括年龄、性别、卒中严重程度、卒中类型、卒中部位、意识水平、喂养方式、抑酸剂使用、入住重症监护病房以及合并高血压、糖尿病、慢性呼吸道疾病和心房颤动病史。(2)SAP的治疗包括积极治疗原发病、气道管理、营养支持和针对病原菌的抗感染治疗。(3)对于SAP的高危人群，推荐采取抬高床头、吞咽训练及调整喂养方式等措施预防SAP的发生,不推荐预防性使用抗感染药物。(4)卒中后心脏损伤通常发生在卒中后早期，主要表现为心肌梗死、心力衰竭、心律失常和心脏骤停。(5)卒中后心脏损伤的主要病

10、理生理机制包括交感神经过度活跃、下丘脑-垂体-肾上腺轴、免疫和炎症反应以及肠道菌群失调。止匕外，岛叶梗死也与卒中后心脏损伤相关。(6)实验室检查可能发现心电图改变、左心室射血分数降低、室壁运动异常以及心肌损伤标志物水平升高等异常。在卒中患者的急性期管理中，需常规进行心电图、心肌损伤标志物、心脏超声检查，以早期发现心脏损伤并及时处理。卒中相关皮肤病变推荐建议(1)卒中患者容易继发压疮、药疹等皮肤问题。为了更好地诊治卒中患者，神经科医师需要与皮肤科医师加强合作。(2)卒中患者常存在特应性皮炎、银屑病、天疱疮、大疱性类天疱疮、化脓性汗腺炎等皮肤共病。(3)动脉粥样硬化栓塞、结节性多动脉炎(PANX系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、Sneddon综合征、烟雾病等可同时存在于卒中与皮肤病变患者中。(4)神经纤维瘤、弹性纤维假黄瘤、埃勒斯-当洛斯综合征等神经皮肤疾病也可发生于卒中患者。整理自：北京脑血管病防治协会、卒中相关非运动症状多学科管理专家共识编写委员会.卒中相关非运动症状多学科管理专家共识.中国卒中杂志.2023.18:315-334.