非工伤事故补偿协议书.docx

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1、非工伤事故补偿协议书甲方（单位方）：统一社会信用代码：联系地址：联系方式：乙方（劳务方）：身份证号码：联系地址：联系方式：甲、乙双方经自愿、平等协商一致，现就乙方非因工受伤事宜，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：1 .事故经过乙方于年月日非工作时间在因导致O受伤后，甲方及甲方员H第一时间将其送往医院就医。（上述情况由乙方提供并保证其真实性）2 .协商内容21双方确认，甲方基于乙方家境困难、本着人道主义原则，同意以下事宜：2.1.1. 甲方同意为乙方报销已由社保保险机构报销后的剩余医疗费用，具体报销条件如下（必须全部满足，方才报销）：2.1.1.1. ,乙方必须前往甲方指定的医院治疗，甲

2、方方可为其报销该医疗费用。2.1.1.2. 乙方向甲方提供的需报销的医疗费用，必须是医保报销之后的剩余医疗费用。未经医保报销的费用，甲方概不予以报销。2.1.1.3. 乙方可多次向甲方报销经医保报销后的剩余医疗费，但甲方为乙方报销的医疗费用标准为：（1）累计不得超过万（大写：万元卜超过该数额的不予报销。（2）未超过万（大写：万元）的，以乙方实际向甲方提供的已由医保报销后的剩余医疗费用为准。2.1.1.4. 乙方须将医疗费单据原件、个人病历原件等医院出具的相关材料交给甲方查看、保存，甲方才予以报销。2.12双方确认，甲方同意乙方个月（自年_月_日至年月日）休养期。该休养期间，甲方按时向乙方支付元

3、/月劳务费。2.1.3.乙方休养期间，甲方向乙方支付补助费元/月。该补助费包括但不限于营养费、住院伙食补助费、交通费、护理费等为治疗和康复支出的合理费用以及因误H减少的收入。3 .特别声明31本协议签订后，甲、乙双方关于该非因工受伤事宜的一切权利义务就此解决，乙方不得另行向甲方主张任何权利，包括但不限于劳务报酬、补偿金、赔偿金、费用报销等，不得提起监察、投诉立案、劳动仲裁或诉讼等，不得再要求进行工伤认定，亦不得通过民事侵权或其它案由向甲方及甲方工作人员索赔。否则，乙方应向甲方返还甲方为其报销的全部医疗费用、营养费用。3.2. 基于事故原因的事实及相关的法律规定，甲、乙双方均自愿放弃工伤认定申请，已共同确定为非工伤事故。3.3. 双方确认：本协议仅系甲方基于乙方家境困难、本着人道主义原则，同情乙方非因工受伤造成的困境而给予补偿，并不代表甲方自认及乙方认为甲方存在过错、责任。4 .附则41本协议一式二份，协议各方各执一份。各份协议文本具有同等法律效力。42本协议经各方签名或盖章后生效。（以下无合同正文）甲方（盖章）:法定代表人或授权代表：签订时间：年月曰乙方（签名）:签订时间：年月曰见证人签名：签订时间：年月曰