在职职工住院医疗互助保障活动补助申请审批表(特殊门诊).docx

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文档编号：316372

上传时间：2023-05-20

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在职职工住院医疗互助保障活动补助申请审批表（特殊门诊）单位编码申请人姓名性别年龄身份证号银行卡号开户银行申请人所在单位籍贯联系电话特殊门诊总费用小写：自负总费用附医院单据张数补助金额（元）小写：大写：万仟佰拾元所在单位工会意见审核人：（签章）年月日职工服务中心审核意见审核人：年月日领导审批意见（签章）年月日附注：1、此表前部分（加粗黑框内）由申请人在代办员的指导下正确填写，要求字迹清晰。2、此表可在管理软件中打印，打印件可替代此表。3、此表一式二份上报职工服务中心。4、空白表可复印使用，复印时使用A4纸。代办员:联系电话:

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