增设电梯资料一栏表、使用责任主体授权书、现场通道情况说明函、电梯应急救援预案（范本）、房屋钥匙应急统管确认表.docx

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1、附录A（资料性）增设电梯资料一栏表序号文件、资料名称1电梯监督检验申请表2电梯施工告知书3制造许可证明文件（许可范围覆盖受检电梯）4整机型式试验证书（参数范围和配置表适用）5产品质量证明文件6电气原理图7安装使用维护说明书8施工许可证明文件（许可范围覆盖受检电梯）9制造厂家的施工委托授权书10施工方案（审批手续齐全）11机房（机器设备间）、井道的布置图或者土建工程勘测图12施工过程记录和自检报告13变更设计证明文件（如果有）14施工质量证明文件15使用责任主体授权书16联合审查意见17工程质量检测报告18应急救援预案19运行管理制度附录B（资料性）使用责任主体授权书小区/宿舍一栋单元全体业主申

2、请增设电梯，业主一致同意：1.推选同志（身份证号:）和同志（身份证号:）为本单元业主代表，授权其代表业主签署本单元增设电梯相关文件，我方均予以认可，并承担法律责任；委托同志（身份证号:）为代理人，代表全体申请增设电梯业主办理本单元增设电梯工程项目等事宜。附件：1.业主代表身份证复印件2.受托人身份证复印件房吊业主签名、日期并按指印联系电话房号业主签名、日期并按指印联系电话注：1.此表为本单元全体申请增设电梯业主（包括同意并出资业主和同意但不出资业主）签名，且签字业主需为本单元房屋产权人本人。2.如房屋产权非单独所有，需提供所有共有人签字或房屋产权共有人的授权签字委托书。附录C（资料性）增设电梯

3、现场通道情况说明函致：（填写监督检验机构名称）我司在小区/宿舍栋单元增设了一台电梯，共层站门，入户形式为。电梯如出现意外无法使用原有楼梯到达相应楼层进行救援，我司根据现场条件已在层电梯前室的连廊部分预留了尺寸为的窗口作为电梯垂直的救援通道（现场图片见附件），并在每层楼救援窗口安装护栏，只能由救援人员开启，根据现场条件配备简易救援用梯子。根据TSGT7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯第2.1（1）项中，机房设备间与通道，通道门的验收要求：应当在任何情况下均能够安全方便的使用通道；根据TSG丁7001-2009第2.8（5）项中：在任何情况下均能够安全方便地从井道外接近

4、和操作无机房电梯的紧急操作和动态测试装置；根据TSGT7001-2009第8.7（2）项中：建筑物内的救援通道保持畅通，以便相关人员无阻碍的抵达实施紧急操作的位置和层站等处。根据国家市场监督管理总局文件（市监特（2018）37号）有关实施意见：对于在现有建筑物中增设的电梯，如因建筑结构等原因，难以整改达到附件A中8.7（2）项要求的，使用单位应采取可行措施，保证救援人员可通过钥匙或强制手段打开通往电梯服务层站的门窗等阻隔，及时到达实施救援的服务层站，并按规定开展应急救援演练。救援措施涉及相关业主利益的，应征得相关业主的同意。使用单位提供符合上述要求的材料，检验机构可以判定该项目符合要求。现场救

5、援窗口仅作为作业人员应急情况下使用，以到达实施紧急操作的位置和层站等处。对被困乘客进行应急救援时，由于现场设置的窗口通道尺寸不足以满足应急救援通道要求，各业主同意将自家钥匙由专人负责作救援通道进出，以保障被困人员的及时救出。各户业主积极配合电梯维保单位定期进行应急救援演练，监督电梯维保单位对电梯进行定期维护保养，保障电梯的正常运行。施工单位（签章）：物业公司（签章）或业主代表（签字）：附录D（资料性）电梯应急救援预案（范本）为了提升本增设电梯使用单位、电梯维护保养单位和电梯事故应急救援部门应对电梯运行使用中各类意外伤人和困人事件的能力，规范电梯使用单位、电梯维护保养单位和电梯事故应急救援部门应

6、急救援预案的编制及应急救援预案的具体实施，建立健全电梯乘客事故应急体系，规范各电梯使用单位、电梯维护保养单位和电梯事故应急救援部门对伤人和困人事故应急处置工作，有效预防、及时控制和消除电梯伤人和困人事故的危害，特制订本范本供各相关单位参考。一、电梯的应急管理1、电梯使用管理单位应当根据本单位的实际情况，配备电梯管理人员，落实每台电梯的责任人，配置必备的专业救助工具及24小时不间断的通讯设备。2、电梯使用管理单位应当与电梯维修保养单位签定维修保养合同，明确电梯维修保养单位的责任。3、电梯发生异常情况，电梯使用管理单位应当立即通知电梯维修保养单位，同时由本单位专业人员实施力所能及的处理。二、电梯应

7、急救援管理人员人员1：电话：人员2：电话：三、电梯使用管理单位接报电梯紧急情况的处理程序：值班人员发现所管理的电梯发生紧急情况或接到求助信号后，应当立即通知电梯维保单位。值班人员应用电梯配置的通讯设备或其它可行的方式，详细告知电梯轿厢内被困人员应注意的事项。值班人员应当了解电梯轿厢所停的位置、被困人数、是否有病人或其它危险因素等情况，如有紧急情况应当立即向有关部门和单位报告。电梯使用管理单位的专业人员到达现场后可先行实施救援程序，如自行救助有困难，应当配合电梯维保单位或电梯救援中心实施救援。四、电梯应急救援（-）电梯困人应急救援预案1、乘客在遇到电梯紧急情况时，应当采取以下求救和自我保护措施：

8、通过警铃、对讲系统、移动电话或电梯轿厢内的提示方式进行救援。与电梯轿厢门保持一定距离，以防轿厢门突然打开。在救援人员达到现场前不得撬砸电梯轿厢门或攀爬安全窗，不得将身体任何部位伸出电梯轿厢外。保持镇静，可做抱头屈膝，以减轻电梯急停时对人体造成的伤害。2、到达现场的救援专业人员应当先判别电梯轿厢所处的位置在实施救援。（二）发生火灾时，电梯使用采取以下应急措施：1、立即向消防部门报警。2、由专业人员按下电梯的消防按钮，使电梯进入消防运行状态，以供消防人员使用；对于无消防功能的电梯，应立即将电梯直驶至首层并切断电源或将电梯停于火灾尚未蔓延的楼层。在乘客离开电梯轿厢后，将电梯置于停止运行状态，用手关闭

9、电梯轿厢层门、轿厢门，切断电梯总电源（包括照明电源）。3、井道内或电梯轿厢发生火灾时，立即停止运行，疏导乘客安全撤离，切断电源，用灭火器进行灭火。4、有共用井道的电梯发生火灾时，应当立即将其余尚未发生火灾的电梯停于远离火灾区，或交给消防人员使用。5、相邻建筑物发生火灾时，应当立即停止运行电梯，以避免因火灾停电造成的困人事故。（三）发生浸水时，在对建筑设施及时采取堵漏措施的同时，电梯还应采取如下应急措施：1、当楼层发生被水淹没而使井道或底坑进水时，应当将电梯轿厢停于进水层的上两层，切断总电源。2、如机房进水较多时，应立即停止运行，切断进入机房的所有电源，并及时处理漏水的情况。3、对已经浸水的电梯

10、，要及时进行除水除湿处理，在确认已经处理后，经试运行无异常无误，方可恢复使用。4、电梯恢复使用后，要详细填写浸水检查报告，对浸水原因、处理方法、防范措施等纪录清楚并存档。（五）电梯使用管理单位的事故善后处理工作：1、如有乘客重伤，应当按事故报告程序进行紧急事故报告。2、向乘客了解事故发生的经过，会同事故调查部门调查电梯故障原因，协助做好相关的取证工作。3、如属于电梯故障所致，应当督促电梯维保电位尽快检查并修复。4、及时向相关部门提交电梯事故情况汇报资料。施工单位（签章）：物业公司（签章）或业主代表（签字）：附录E（资料性）业主房屋钥匙应急统管确认表通道及紧急报警装置通道情况：机房（机器设备间）通道；口紧急操作和动态测试装置通道；口层站救援通道（注：有则打J,无则打一，通道尺寸不足则打O）紧急报警装置情况：物业值班室另设紧急救援服务站其他有效措施业主房屋钥匙管理明细表以下签名业主入户均同意将本户房屋钥匙统一上交（填写授权代表姓名和身份证号码）进行应急管理。如发生业主信息变更，应及时更新本表。所在楼层（房号）相关业主签名、日期联系电话救援步骤应急救援过程和步骤应遵照使用单位制定并公示的符合本增设电梯实际情况的应急救援预案进行。注：1、业主房屋钥匙含密码锁。2、相关业主在签名栏手工签名即表示同意应急统管。