2022慢性乙型肝炎患者核苷(酸)类似物的使用(全文).docx
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1、2022慢性乙型肝炎患者核苛(酸)类似物的使用(全文)无论我国的慢性乙型肝炎防治指南(2019年版),2020年亚洲地区以共识和专家意见的方式发布的对慢性乙型肝炎诊断和启动抗病毒治疗的推荐意见1,还是2021年美国临床胃肠病和肝病学会发布的美国慢性乙型肝炎病毒感染管理治疗流程(2021年修订)2都认为对慢性乙型肝炎(chronichepatitisB,CHB)患者抗病毒治疗可以有效抑制乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)复制,减轻肝脏炎症坏死、有效阻断和逆转肝纤维化甚至早期肝硬化,从而减少肝硬化相关并发症、降低肝细胞癌(Kepatoce1.1.u1.srcarcinoma,H
2、CC)和肝病相关病死率。目前各个指南均推荐强效低耐药的核苗(酸)类似物(nuc1.eo(s)tideana1.ogue,NUC)包括恩替卡韦(entecavir,ETV)、富马酸替诺福韦二口比吠酯(tenofovirdisoproxi1.fumaratefTDF)和富马酸丙酚替诺福韦(tenofovira1.afenamidefumaratezTAF)作为一线抗病毒治疗药物,以此减少耐药的发生。近两年来由于这些药物的价格不再成为负担,总体药物安全性较好,即便各大指南也确定了停药标准(表1),但临床医生和患者一般不敢轻易停药,坚持长期治疗,然而,长期治疗一定对患者帮助更大吗?表1三大指南对于CH
3、B患者接受NUC治疗的停药标准指南HBeAg阳性HBeAg阴性APAS1.在非肝硬化患者中,HBeAg血清稳定间隔6个月连续3次血清HBVDNA(2015)转换且血清HBVDNA检泅不到212检测不到+治疗2年;个月,最好是3年;HBsAg消失+12个月巩固治疗;代偿期肝硬化患者可考虑更详细的监代偿期肝硬化患者可考虑更详细的测方案监测方案EAS1.(2017)HBsAg消失;在非肝硬化患者中,达到长期(3在非肝硬化患者中,HBeAg血清转换年)病畜抑制稳定且血清HBVDNA检测不到212个月;肝硬化患者无限期抗病毒治疗AAS1.D在非肝硬化患者中,HBeAg血清转换HBsAg消失;(2018)
4、稳定,血清HBVDNA检测不到212在非肝硬化患者中,持续病毒抑制和个月;肝硬化患者无限期抗病毒治疗,治疗2年除非有强有力的停药理由注:HBeAg,hepatitisBeantigen,乙月干病毒e抗原;HBsAg,hepatitisBsurfaceantigen,乙肝表面抗原案例呈现男性,48岁,20年前知晓自己是慢性乙肝感染者,有乙肝家族史,母亲为乙肝肝硬化,当时因为乙肝活动在我院启动拉米夫定抗病毒治疗,一年后获得病毒学完全应答(HBVDNA500拷贝/m1.)和生化学应答,肝功能正常,坚持治疗3年后,出现病毒学反跳,HBVDNA3.65X105拷贝m.肝功能:总胆红素123.3mo1.1
5、.直接胆红素64.4mo1.1.x天冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase,AST)524U/1.,丙氨酸氨基转移酶(a1.anineaminotransferaserA1.T)921U/1.、碱性磷酸酶153U/1.、谷氨酰胺转肽酶168U1.o检测耐药基因位点为rtM204IsW196o后加用阿德福韦酯继续抗病毒治疗,一月后肝功能逐渐恢复正常,一年后两药联用致病毒学指标转阴。2年后再次出现HBVDNA低病毒复制,肝功能A1.T出现升高,波动在2-5正常值上限(upper1.imitofnomma1.zU1.N)之间,因替诺福韦仍未可见,继续拉米夫定+阿德福韦酯
6、治疗。5年前换用替诺福韦,一年后获得病毒学和肝功能正常,当时HBsAg为225ngm1.o继续坚持治疗3年,于去年停药。每3月检测肝功能,HBVDNA(1OIU/1.)和HBsAg,今年出现了HBsAg消失。长期NUC治疗可通过持续抑制HBVDNA恢复HBV特异性T淋巴细胞功能,使得CccDNA以及HBsAg显著下降。但患者是在停用NUC后出现的HBsAg消失,那么是NUC的作用还是自身免疫力的自发HBsAg清除?NUc停药后的持久性与安全依据APAS1.指南,病毒学复发定义为HBVDNA从低于检测下限到2000IUm1.;而临床复发定义为伴随着病毒学复发的出现,A1.T高于21.No在此基础
7、上,一项最新的系统回顾纳入25项研究,总计1716例患者停止NUC治疗后随访1年结果显示病毒学应答率仅为51.4%,而持久的生化学累积应答率仅为65.4%3o值得注意的是,从安全性角度而言,停止NUC的主要问题是HCC或肝功能失代偿的风险。我国台湾的独立队列研究显示,NUC停药组和长期治疗组的肝硬化患者HCC累积发生率相当,即使根据治疗前特征进行倾向性评分匹配后亦是如此。停止NUc治疗的风险许多研究试图探索HBeAg阳性/阴性CHB患者停止NUC治疗的最佳时机及安全性。一项单中心队列研究纳入132例接受NUC治疗的HBeAg阳性CHB患者,42例受试者中,有9例(21%)在HBeAg血清转换后
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