酒精性肝炎临床路径表单.docx

《酒精性肝炎临床路径表单.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《酒精性肝炎临床路径表单.docx（3页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、酒精性肝炎临床路径表单适用对象：第一诊断酒精性肝炎（ICDTO：K70.101）；患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日10-14天时间住院第1天住院第2天诊疗工作 完成询问病史和体格检查 完成入院病历及首次病程记录 拟定检查项目，评估营养状态 制订初步治疗方案 药物治疗 对患者进行有关酒精性肝炎的宣教，戒酒 上级医师查房并记录，确定进一步诊疗方案 向患者及家属初步交代病情 评估患者能量、维生素及矿物质缺乏程度 进行MDF评分 排除激素使用禁忌症 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 高热量优质蛋白质饮食 保肝基础药物治疗临时医嘱： 血、尿、大

2、便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、CAI99、肝炎病毒标志物、自身抗体、TSPot 腹部超声、胸正侧位片 必要时行：腹部CT或MRl 其他检查（酌情）长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 高热量优质蛋白质饮食，补充维生素 保肝基础药物治疗临时医嘱： 白蛋白静滴（必要时） 其他检查（的情）护理工作 二级护理 入院宣教，介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估（包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估以及内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估） 饮食指导（高热量优质蛋白饮食） 遵医嘱留取静脉血化验 检查指导（腹部超声、CT或MRI） 心理支持二级护

3、理 疾病指导（疾病相关症状和特点、诱因和预防） 心理和生活护理 饮食指导（高热量优质蛋白饮食） 指导并监督患者戒酒 观察患者病情变化：注意酒精戒断神志变化等，发现异常及时向医师汇报并记录 药物指导、遵医嘱给药 检查指导（必要时）变异口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名时间住院第3-4天住院第871天住院第1274天诊疗工作 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗 完成上级医师查房记录及各类病历记录 MDF32,排除激素禁忌，给予泼尼松龙40mg 根据相应回报的检查结果调整及综合治疗方案 向患者及家属交代病情变化 上级医师查房：治疗效果、治疗方案评估 激素治疗7天后LiIIe评

4、分，0.45停用激素 联合其他药物治疗 完成上级医师查房记录及各类病历记录 必要时请相关科室协助治疗 上级医师查房，确定患者可以出院 通知患者及其家属出院 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 向患者交待出院注意事项及随诊时间 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医喔长期医嘱， 消化内科护理常规 二级护理 高能量优质蛋白饮食 保肝药及其他药物（必要时）调整 泼尼松龙40mg口服 同时给予胃黏膜保护剂及钙剂临时医嘱， 根据病情下达 酌情复查：肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理口高能量优质蛋白饮食 其他药物的应用及调整

5、并发症治疗方案及药物的调整临时医嘱： 根据病情下达出院医嘱：口高能量优质蛋白饮食 戒酒 出院带药 泼尼松龙40mg口服共4周 嘱定期监测肝、肾功能及血糖、凝血功能 门诊随诊护理工作 二级护理 基本生活和心理护理 饮食指导（高热量优质蛋白饮食） 指导并监督患者进行戒酒 药物指导，告诉患者激素使用的目的及注意事项 必要时遵医嘱留取静脉血化验 二级护理 基本生活和心理护理 饮食指导（高热量优质蛋白饮食） 监督患者进行出入水量及体重测量 药物指导，遵医嘱给药 出院指导（自我护理、饮食内容、嘱戒酒） 嘱患者定期随诊 指导患者办理出院手续、交费等事宜医师签名医师签名变异口无口有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名