2022年度困难职工入户调查记录表.docx
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1、2022年度困难职工入户调查记录表困难职工姓名性别联系电话家庭居住情况1 .入户调查地址:2 .居住地址是否与户口薄(或居住证)一致? 口是 口否不一致的原因:3 .本人及家庭成员名下是否有两套以上(含两套)商品房? 口是 口否4 .家庭住房类型及面积:平方米口单位宿舍 口廉租房 口公租房 口自建 口租赁房 口自购商品房借住 口农村自有住宅 口其他 5.住房装修情况:简陋 口简装口精装 口豪华家庭情况1 .常年共同生活的家庭成员(包括本人)总数为:人,包括:配偶;口子女:人;口父母:人;口其他: 人。2 .家庭就业人口 人。3 .家庭年度总收入元,家庭其他非薪资年收入 元。4 .家庭年度刚性支
2、出:(以下填报数据需与提交的佐证材料相符)口因病住院(含门诊慢性病)个人支付医疗费用 元口因学费用:学费 元;住宿费 元;必要长途路费元口租房费用(租住人均住房面积以内的费用): 元口其他费用:元。5 .本人及共同生活家庭成员拥有汽车数量:台,购置时间:6 .本人及共同生活家庭成员是否办理过工商注册登记:是 口否如有办理,登记企业名称: 登记时间:社保医保 参保情况1 .本人参加社会保险情况:口职工养老保险 城乡养老保险口职工医保 口城乡医保2 .家庭成员参加社会保险情况:口职工养老保险城乡养老保险口职工医保 城乡医保口无参保,情况说明:目前家庭 困难情况 (多选)口1.本人大病; 口2.供养
3、直系亲属大病;口3.本人残疾;口4.家属残疾;口5.本人下岗失业;口6.家属下岗失业;口7.收入低; 8.遭受自然灾害;口9.遭受重大事故;口10.子女上学负担重;口11.抚养子女负担重;口12.赡养老人负担重;口 13.其他:目前希望得到 哪些帮扶服务 (多选)口1.职业技能培训 口2.提供就业信息 口3.资助子女教育 口4.改善住房条件 口5.提高医疗报销比例口6.减少医疗自费基本项目 7.享受更高标准的低保 口8.提高养老金标准口9.提供小额贷款支持做生意口10.其他:_困难职工本人或 家庭成员希望得 到的技能培训口仓库管理员口汽车维修工口养老护理员口妇婴护理员口保育员 口家政服务员 口
4、食品检验工 口电工 口西式面点师 美容师 口化妆师 按摩师 口办公文秘 口计算机辅助设 计AUtO CAD机械 口图形图像处理Photoshop图形图像处理Coreldraw 会计软件应用/用友其他:困难职工本人或 家庭成员是否需 要就业帮扶口本人需要就业帮扶口家庭成员需要就业帮扶如需就业帮扶,请填报江门市“一对一”就业帮扶登记表)女性家庭成员 是否需要“两癌 筛查”服务江门市各市区当地户籍,3564岁女性家庭成员,且自2017年至今没有 参加过总工会组织的免费两癌检查,可自愿参加免费“两癌筛查”,请选 择:口不愿意参加 口愿意参加,姓名:手机:免费“两癌筛查”检查项目包括:白带检查、宫颈HP
5、V高危分型检测、乳腺B超检 查等,已婚做宫颈筛查和乳腺筛查,未婚就只做乳腺检查。调查员签名调查员1签名:联系电话:调查员2签名:联系电话:入户调查时间:2022年 月 日困难职工签名本人承诺提供的个人及家庭信息真实、准确、有效,并愿意承担法律责任。困难职工签名:2022年 月 日备注:调查人员入户调查时请拍摄家庭现场照及与困难职工本人合影的相片各1张,连 此表格一起作为附件提交总工会审核。收入证明2021年月份工资发放明细表近12个月 实发月平 均收入近12个月 年度实发收 入总额日期姓名基本 工资绩效工 资加班 工资应发工资合 计代扣项目本月扣 除小计 实发金额 =-会员费住房公积 金社保单
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