骨科手外科轴型皮瓣移植术技术操作规范.docx

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1、骨科手外科轴型皮瓣移植术技术操作规范一、第1趾跳皮瓣移植术二、趾腹皮瓣移植术三、足背皮瓣移植术四、肩胛皮瓣移植术五、示指背侧岛状皮瓣移植术六、手指岛状皮瓣移植术七、手背岛状皮瓣移植术八、前臂梯动脉筋膜瓣移植术九、前臂背侧岛状皮瓣移植术十、前臂尺侧皮瓣（尺动脉腕上支）移植术十一、前臂梯侧皮瓣（槎动脉）移植术十二、臂外侧皮瓣移植术十三、腹股沟皮瓣移植术十四、股前外侧皮瓣移植术十五、小腿内侧皮瓣移植术十六、小腿外侧皮瓣移植术十七、足底内侧皮瓣移植术十八、前臂外侧皮神经伴行血管皮瓣移植术十九、前臂内侧皮神经伴行血管皮瓣移植术二十、拇指梯背侧或尺背侧皮神经伴行血管皮瓣移植术二十一、第1掌背皮神经伴行血管

2、皮瓣移植术二十二、第2掌背皮神经伴行血管皮瓣移植术二十三、第3、4掌背皮神经营养血管皮瓣移植术二十四、小指尺背侧皮神经伴行血管皮瓣移植术一、第1趾蹊皮瓣移植术【适应证】手部皮肤缺损或挛缩者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术区局部有感染病灶，或局部血管有病变者。【操作方法及程序】1 .麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2 .体位仰卧位。3 .手术操作（1）皮瓣设计：关键点为足背动脉搏动消失点，以及趾蹊分叉处。皮瓣轴心线为足背动脉搏动消失点与第1趾蹊中点的连线。皮瓣在深筋膜深层解剖。（2）根据受区皮肤缺损的实际需要，在第1趾蹊设计皮瓣，皮瓣两侧可分别向躅趾腓侧，第2足

3、趾胫侧延长。（3）在足背做“S”形切口，显露大隐静脉、足背静脉弓及进入第1趾蹊皮瓣的趾背静脉，结扎切断其他分支。（4）在足背部显露足背动脉，在第1、2跖骨间显露足底穿支及第1跖背动脉的起始部，切断结扎足底穿支，并向远端继续游离第1跖背动脉。（5）在第1跖背动脉分出姆趾及第2足趾的趾背动脉分叉处，切断结扎流向跖侧的交通支。（6）切开皮瓣四周，从趾伸肌腱腱周膜表面掀起皮瓣并确保第1跖背动脉及趾背动静脉与皮瓣相连。（7）根据受区血管蒂需要长度，在适当位置切断大隐静脉及足背动脉，结扎供区血管断端.（8）皮瓣移植至受区，与受区相应血管吻合，供区植皮覆盖。【注意事项】1.在游离第1跖背动脉时务必小心，避免

4、损伤。2.第1跖背动脉常有变异，术前应向患者和家属交代。若第1跖背动脉缺如或过细，可在跖侧做切口，游离第1跖底动脉为血管蒂。二、趾腹皮瓣移植术【适应证】手指指腹皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术区局部有感染病灶，或局部血管有病变者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位。3.手术操作（1）根据受区皮肤缺损的需要，在姆趾腓侧面设计皮瓣。（2）在跖侧第1、2跖骨间隙切开皮肤、皮下组织，在趾蹊处分离出到姆趾的趾底动脉、静脉及趾底固有神经，并继续向近端游离第1跖底动静脉。（3）切开皮瓣四周，将皮瓣掀起，并确保皮瓣近端与趾底神经血管

5、束相连。（4）在适当部位切断第1跖底动静脉、趾底神经，移植到受区，供区皮肤不能直接闭合时可植皮覆盖。【注意事项】同本章第四节“第1趾蹊皮瓣移植术”。三、足背皮瓣移植术【适应证】1.上肢皮肤缺损者。2.足、踝、小腿部皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2.手术医局部有感染病灶，或局部血管有病变者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。2.体位仰卧位。3.手术操作（1）根据受区皮肤缺损大小，以足背动脉为轴心线设计皮瓣。（2）在小腿前下方及足踝部做纵形切口，找到胫前动静脉及腓深神经，继而向远侧游离出足背动静脉。（3）切开皮瓣内侧缘，找出大隐静脉，在其深

6、面游离皮瓣。（4）到达皮瓣的关键区时（即足背动脉在第1跖骨间隙消失处2cm的范围）,仔细显露足底动脉深支，并结扎切断。（5）在小隐静脉深面，趾伸肌腱表面游离皮瓣，腓浅神经远侧保留在皮瓣内。（6）受区准备好后，即可断蒂与受区血管吻合。若为岛状皮瓣，可在皮瓣内外侧缘分别切断结扎大隐静脉和小隐静脉，仅以足背动脉及伴行静脉为蒂。（7）足背供医创面一般不能直接缝合，应取皮片移植。【注意事项】1.为保证植皮成活，切取足背皮瓣时应注意保护腱周膜。2 .术后患足抬高，以减轻足部水肿。3 .虽然该皮瓣具有皮瓣薄、质地好、血管口径粗、解剖较恒定、血管蒂长等优点，但由于术后足背供区植皮成活率低，植皮区易磨损破溃。有

7、时因肌腱外露创而经久不愈或发生慢性溃疡。或由于慢性炎症刺激引起瘢痕增生造成足背瘢痕挛缩等缺点，因此应严格选择手术适应证，并向患者及家属说明供区可能出现的后果。4 .术前应对浅静脉进行检查，若大隐静脉条件不好，在游离足背血管时，切勿损伤足背动脉的伴行静脉，此时足背皮瓣可以足背动脉和足背静脉为蒂。四、肩胛皮瓣移植术【适应证】各种原因所致人体皮肤缺损者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术因局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。3 .体位侧卧位或俯卧位。4 .手术操作（1）按受医需要设计以旋肩胛血管降支供血的肩胛旁皮瓣，或设计以旋肩胛血

8、管横支供血的肩胛冈下部皮瓣，也可设计包括旋肩胛血管升支、横支、降支供血的肩胛匡皮瓣。（2）患者取侧卧位，以肩峰与肩胛骨卜角的连线为轴心线向两侧设计皮瓣。（3）先切开皮瓣的远端，直达深筋膜万，将皮瓣从远端向近端逆行解剖、游离，直至三边孔。在大圆肌上缘处可见由三边孔穿出的旋肩胛血管。（4）继而将皮瓣近侧端切开，并将皮瓣向下游离至三边孔旋肩胛血管处。此时皮瓣仅与旋肩胛血管相连。（5）沿三边孔旋肩胛血管蒂由浅到深向腋部继续游离，沿途结扎旋肩胛血管发出的肌支或骨膜支，直达与胸背动脉的吻合处。待受区准备妥当，即可在此断蒂。（6）若拟切取以旋肩胛血管横支供血的冈下部皮瓣，则以肩狎冈下2cm平行肩胛冈为轴心线

9、向两侧设计皮瓣，同样由远端向近端朝三边孔处掀起皮瓣。（7）若拟切取肩胛区皮瓣，在皮瓣宽度的设计上，应将皮瓣所需宽度的2/3设计在靠近肩胛骨脊柱缘侧，1/3设计在靠近肩胛骨腋窝处。（8）供区视切取皮瓣的宽度，决定是否需要植皮覆盖。【注意事项】1.以旋肩胛血管为蒂的岛状皮瓣可用于治疗腋部及臂部的瘢痕挛缩。2 .肩胛皮瓣可与腋部皮瓣或与背阔肌肌皮瓣联合形成以肩胛下血管为蒂的大的联合皮瓣或肌皮瓣，修复大面积皮肤缺损。3 .肩胛皮瓣与肩胛骨瓣联合形成肩胛骨皮瓣，可修复四肢骨及皮肤缺损。4 .不论皮瓣的游离是从远端开始，还是从近端开始，都要在一侧游离至三边孔处看到旋肩胛血管皮支时，才能切开并游离皮瓣的另一

10、端，并游离至三边孔,使近远两端皮瓣会师到旋肩胛血管。5 .由浅向深，并向腋部游离旋肩胛血管主干时，应仔细结扎旋肩胛血管的周围分支。6 .游离肩胛骨皮瓣时，当皮瓣两端会师至三边孔旋肩胛血管后，在向深游离时，应注意保留旋肩胛血管深支发出的骨膜支，并保护周围组织与肩胛骨相连。同时保留肩胛骨拟切取线以外的冈下肌、大圆肌和小圆肌与骨板的联系。五、示指背侧岛状皮瓣移植术【适应证】1 .拇指掌侧和背侧皮肤缺损者。2 .虎口挛缩者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。3 .手术局部有感染灶，术后可能感染者。4 .第1掌骨背动脉损伤者。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。5

11、 .体位仰卧位，患肢外展。6 .手术操作（1）皮瓣设计：关键点在第1、2掌骨的夹角处。轴心线为第2掌骨槎侧。解剖面在指伸肌腱表面，第1背侧骨间肌肌膜皮瓣切取范围远端不应越过示指近侧指间关节，近端可达第2掌骨的近侧，侧方不超过手指侧中线，（2）根据受区皮肤缺损需要，设计皮瓣。（3）在皮瓣的近端，第2掌骨槎侧，做“S”形切口，或锯齿状切口，切开皮肤至真皮下，并向两侧游离，形成约Icm宽的筋膜蒂，该蒂的长度根据受区所在部位而定。待筋膜蒂形成后在指背深筋膜下游离皮瓣并移位至受区。（4）供区皮肤直接缝合或植皮覆盖。【注意事项】1.第1掌骨背动脉常有变异，术中应保留一定宽度的筋膜蒂，但有时也会出现皮瓣血液

12、循环隙碍。2 .皮下隧道要宽敞，必要时切开皮肤，避免血管蒂受压。3 .虎口缺损较大者，可做示指背侧局部转移皮瓣。六、手指岛状皮瓣移植术【适应证】手部皮肤缺损者。【禁忌证】1 .伴有全身性疾病、不能耐受手术者。2 .手术区局部有感染病灶。【操作方法及程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。3 .体位仰卧位，患肢外展。4 .手术榇作（1）皮瓣设计：关键点在指蹊掌侧近端约1.5cm。皮瓣轴心线为各指指屈肌腱的侧方。解剖面在指伸肌腱腱周膜表面和指屈肌腱腱鞘的表面，皮瓣切取范围：远端在甲根近侧，近端到指根横纹，两侧不超过手指背侧正中线和掌侧正中线。（2）依受区需要，设计逆行或顺行指侧方岛状皮

13、瓣。（3）在指蹊掌侧做锯齿状切口，切开皮肤，掌筋膜，显露指屈肌腱，并在相邻两指的指屈肌腱之间找到指总动脉和指总神经。（4）沿患指固有动脉和指神经由近端向远端解剖至皮瓣的近侧缘。（5）切开皮瓣四周切口，在屈肌腱鞘的表面及指神经血管束的深面游离皮瓣。（6）若行顺行转移，可在皮瓣远侧缘切断指神经血管束，皮瓣可顺行转移。（7）若形成逆行皮瓣，在皮瓣远侧缘，沿皮瓣轴心线在指侧方继续切开皮肤，显露皮瓣以远的指神经血管束。逆行转移时，血管蒂的旋转点不宜超过手指中节的中远1/3交界处。以确保远侧指动脉吻合支不被破坏。（8）供区创面缺损直接缝合或植皮覆盖。【注意事项】1.手指侧方岛状皮瓣顺行转移至相邻手指相对侧

14、时，不须切断受区手指一侧的指固有动脉，仍以健指固有动脉和神经为蒂转移皮瓣。2 .拇指或示指皮肤缺损时，若用手指岛状皮瓣覆盖供指，宜选中指尺侧半及环指梯侧半皮肤。3 .拇指脱套伤时，可用中指尺侧及环指槎侧岛状瓣联合转移，皮瓣以指总神经血管束为蒂，经掌心部皮下隧道，将皮瓣转移至拇指，包裹拇指。4 .游离指神经血管束时，宜带少许周围组织，以防血管痉挛并确保皮瓣的静脉回流。5 .若受区皮肤覆盖对感觉恢复要求不高，手指岛状皮瓣也可不带指神经，术中在显微放大镜下仔细解剖，可将指神经从指神经血管束中分离出来，留在供指上。6 .有指动脉近端损伤者应避免做顺行皮瓣；远端损伤应避免做逆行皮瓣。7 .有手指近节皮肤

15、瘢痕，或掌指关节、指间关节屈曲障碍，或手指指屈肌腱粘连者慎用本皮瓣。七、手背岛状皮瓣移植术【适应证】手部皮肤缺损或挛缩者。【禁忌证】1.伴有全身性疾病、不能耐受手术者。8 .手术区局部有感染病灶者。【操作方法和程序】1.麻醉根据需要可选择神经阻滞麻醉或全身麻醉。9 .体位仰卧位，患肢外展。10 手术操作（1）皮瓣设计：关键点为手背各指蹊游离缘近侧约1.5cm,此点为掌背动脉吻合支注入指掌侧总动脉的位置。皮瓣的轴心线为经指蹊中点与相应掌骨的平行线。皮瓣解剖面在深筋膜与伸肌腱腱周组织之间。掌背动静脉蒂应在骨间背侧肌肌膜的深面分离，切取范围近端达腕背横纹，远端至指蹊边缘，两侧界距轴心线旁开各22.5cm0（2）沿皮瓣设计线，首先切开皮瓣一侧及指蹊处皮肤、皮下组织及深筋膜。在深筋膜与伸肌腱腱周组织之间锐性分离，于2个伸肌腱之间向深处显露骨间背侧肌浅面的掌背动静脉蒂。（3）继之切开皮瓣对侧缘皮肤，并向血管蒂方向游离，由两侧向深处，于骨间背侧肌肌膜下分离血管蒂。（4）继续向近端游离至掌背血管的起点。远端在指蹊处仔细游