钙代谢紊乱诊疗规范2023版.docx

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1、钙代谢紊乱诊疗规范2023版成人体内总钙量约1OOO-I300g,99%以骨盐形式存在于骨和牙中，其余存在于各种软组织中，细胞外液钙仅占总钙量的0.1%。成人血钙水平约为2.122.62mmo1.1.,以3种形式存在：游离钙：是起直接生理作用的部分，约占总血钙的45%,其值为1.161.31mmo1.1.;蛋白结合钙：血浆中的钙约40%与白蛋白结合，其值受血液PH及白蛋白浓度的影响；可扩散结合钙：其余15%的钙与有机和无机阴离子结合，如枸椽酸盐、硫酸盐、磷酸盐等。实验室常规检测的血浆钙浓度包括血浆中所有的钙，即游离钙和结合钙的总和。钙平衡的维持包括其在肠道、骨骼和肾脏中的转运。血清钙浓度受多种

2、激素途径调节，包括甲状旁腺激素(PTH)、维生素D、成纤维细胞生长因子23(FGF-23)降钙素和雌激素。甲状旁腺细胞上的钙敏感受体(ca1.cium-sensingreceptor,CaSR)可感受离子钙变化，PTH分泌继而做出相应改变。PTH通过使肾脏生成更多活性维生素D来增加肠道吸收、动员骨钙以及增加远端肾单位对钙重吸收3种方式来提高血浆钙浓度。活性维生素D通过对胃肠道、骨和肾脏的作用来增加血浆钙浓度。一、低钙血症血清钙浓度低于正常下限称为低钙血症(hypoca1.cemia),通常指血清总钙低于2.12nnno1.1.,游离钙低于1.16mmo1.1.o轻度低钙血症一般指血清总钙低于2

3、2.12mmo1.1.,重度低钙血症指血清总钙低于1.-9mmo1.1.0【病因】(一)低PTH型低钙血症(甲状旁腺功能减退)1 .甲状旁腺破坏手术损伤是甲状旁腺功能减退最常见的原因，可在甲状腺、甲状旁腺或颈部根治性手术后发生。与手术无关的获得性甲状旁腺功能减退通常是自身免疫性疾病。2 .甲状旁腺发育异常遗传缺陷可能会导致X连锁性或常染色体隐性遗传的甲状旁腺发育异常，导致甲状旁腺功能减退；还可能与复杂的先天性综合征(如DiGeorge综合征)有关。3 .PTH生成和分泌的调节改变常染色体显性或隐性遗传的甲状旁腺功能减退可能是由前甲状旁腺素原(preproPTH)的信号肽序列的基因突变，或发生降

4、低CaSR调定点的CaSR激活突变所致。(-)高PTH型低钙血症(继发性甲状旁腺功能亢进)以下疾病引起的低钙血症，PTH因血清钙浓度降低而升高，以动员肾和骨骼中的钙，并增加活性维生素D的产生。这些作用不足以使血清钙浓度恢复正常时就会发生慢性低钙血症。1.维生素D缺乏或抵抗维生素D生成减少或作用减弱可造成PTH升高的低钙血症。维生素D缺乏的原因包括：摄入不足或吸收不良且紫外线暴露减少、肝脏中维生素D转化为25耗基维生素D的作用减少、代谢为无活性产物的代谢作用增加、肾脏中25轻基维生素D转化为1,25-二径维生素D的作用减少，以及骨化三醇作用下降等。2 .慢性肾脏病(CKD)通常在CKDG5期发生

5、低钙血症，原因包括肾脏I,25-二轻维生素D生成降低、高磷血症等。3 .PTH抵抗假性甲状旁腺功能减退，多出现于儿童期，是指靶器官(肾脏和骨)对PTH无反应的一组异质性疾病，是由受体后PTH信号通路改变引起。PTH抵抗也与成熟PTH（I-84）序列中的种隐性错义突变有关，其通过降低PTH受体结合而造成PTH抵抗。4 .血管外沉积钙离子可通过组织内沉积或血管内结合而从细胞外液中丢失。可见于：高磷血症。肾排泄功能障碍或急性肾衰竭时，磷酸盐摄人增加或过多组织分解（横纹肌溶解、肿瘤溶解）都可导致急性低钙血症。成骨性转移病灶。急性胰腺炎。5 .脓毒症或其他严重疾病危重病或手术后患者的低钙血症发生率接近8

6、0%90%。脓毒症和严重烧伤患者也可出现有临床意义的低钙血症。（H）镁代谢紊乱镁缺乏可通过引起PTH抵抗或减少PTH分泌而造成低钙血症，前者在血清镁浓度低于0.4mmo1.1.时产生，后者在低镁血症更严重的时候产生。（H）药物应用钙整合剂、双麟酸盐类药物、地诺单抗、西那卡塞和麟甲酸等药物均可能引起低钙血症。【临床表现】低钙血症的临床表现取决于低钙血症的严重程度和持续时间。急性起病者可出现手足搐搦、视乳头水肿和癫痫发作；慢性低钙血症则出现外胚层和牙齿改变、白内障、基底节钙化和锥体外系隙碍。（一）神经肌肉系统急性低钙血症的标志是手足搐搦，症状可能较轻，表现为口周麻木、手足感觉异常、肌肉痛性痉挛等；

7、也可能较重，如手足痉挛、喉痉挛，以及局灶性或全面性癫痫发作。潜在性手足搐搦所致神经肌肉易激惹患者的典型体征是陶瑟征及面神经征。（二）心血管系统急性低钙血症可并发低血压。低钙血症在心电图中引起特征性的QT间期延长，可能触发尖端扭转型室性心动过速；也可引起对洋地黄不敏感。（三）骨骼与皮肤、软组织慢性低钙血症可表现为骨痛、病理性骨折、骨骼畸形等。患者常有皮肤干燥、无弹性、色泽灰暗和瘙痒，还易出现毛发稀疏、指甲易脆、牙齿松脆等现象。【诊断】（一）确认低钙血症血清白蛋白浓度每减少1.gd1.会使总钙浓度降低约0.2mmo1.1.,但不影响离子钙浓度。因此，对于低白蛋白血症或高白蛋白血症患者，其测得的血清

8、钙浓度应根据血清白蛋白进行校正，校正公式如下：校正钙浓度（mg/d1.）=总钙（mg/d1.）+O.8x4.0-血清白蛋白浓度（gd1.）在碱中毒的情况下，钙对白蛋白的亲和力会增加.因此，呼吸性碱中毒可能会导致离子钙急剧下降。因此，对低钙血症患者需进行多次重复测量，包括经白蛋白校正的血清总钙浓度或离子钙浓度，确定血清钙浓度是否真实降低。（一）明确低钙血症的病因若患者经白蛋白校正后的血清总钙浓度或离子钙浓度确实低，则需进一步评估以查明原因。根据病史（如家族史、手术史、自身免疫疾病史、用药史等）、体格检查（如面神经征和陶瑟征）及实验室检查（如血磷、PTH,血镁、肾功能、淀粉酎、维生素D代谢产物、尿

9、钙和尿镁排泄等）常可明确本病的病因。低钙血症的诊断步骤如图19-2-4-1所示。图19-2-4-1低钙血症的诊断步骤【治疗】（一）重度急性和/或有症状性低钙血症以下低钙血症患者应用静脉钙剂治疗：有手足痉挛、手足搐搦和抽搐的症状；QT间期延长；或无症状但血清钙急性下降至W1.9mmo1.1.o首先可以将10%葡萄糖酸钙1020m1.（90mg10m1.元素钙）加入50m1.的5%葡萄糖溶液或生理盐水中，用10-20分钟静脉输注。钙剂输注不宜过快，否则可能导致严重心功能不全。该剂量的葡萄糖酸钙仅能维持血钙浓度23小时，因此持续性低钙血症患者还需要继续缓慢输注钙剂。可以使用10%葡萄糖酸钙配制输液，

10、最初以50mgh元素钙的速度输注，然后调整剂量通常为0.51.5mg/（kgh）元素钙使血钙维持在正常范围的下限（采用校正血清白蛋白异常之后的血钙值）。静脉补钙应持续至患者接受有效的口服钙剂和维生素D方案为止。因骨化三醇服用后在数小时起效，重度急性低钙血症患者的首选维生素D制剂是骨化三醇。甲状旁腺功能减退患者亦应尽快使用骨化三醇和口服碳酸钙。对肾功能下降患者的无症状性低钙血症，首要目标是纠正高磷血症和低1,25.二瓮维生素D水平，初始治疗常不需要静脉补钙。在低镁合并低钙血症的患者中，如果不先纠正血镁，则很难纠正血钙，因此这部分患者要注意低镁血症的纠正。肾功能受损的患者易发生高镁血症，应密切监测

11、。（-）慢性或症状轻微的低钙血症慢性低钙血症首先要治疗基本病因，一旦病因纠正，则大多低钙血症可纠正。但有些患者需要维持性治疗低钙血症，如甲状旁腺功能减退、维生素D抵抗等。慢性低钙血症患者，或者轻微的急性低钙血症患者，即校正血钙浓度1.9mmo1.1.或血离子钙浓度0.8mmo1.1.者，首选口服补钙。最初可给予碳酸钙或枸椽酸钙，剂量为1500-2OOOmg/d元素钙，分次给予。若急性轻度低钙血症、有轻微神经肌肉易激惹症状的患者在口服补钙后,症状未改善，则改用静脉补钙。若轻微低钙血症或慢性低钙血症（甲状旁腺功能减退）患者不能服用或吸收口服钙剂，也可静脉补钙以防急性低钙血症。除补钙之外，维生素D缺

12、乏或甲状旁腺功能减退症患者还需补充维生素D,以便降低补钙剂量。二、高钙血症通常血清总钙高于2.62mmo1.1.,游离钙高于1.31mmo1./1.时称为高钙血症（hyperca1.cemia）。【病因】在引起高钙血症的病因中，原发性甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤占90%以上。（一）骨钙吸收过多1 .原发性甲状旁腺功能亢进最常见的原因为甲状旁腺腺瘤,高钙血症是由于PTH介导的破骨细胞激活，导致骨质吸收增加，肠道钙吸收亦有增加。2 .继发性和三发性甲状旁腺功能亢进重度CKD伴继发性甲状旁腺功能亢进的患者，血清钙浓度通常明显降低或处于正常低值，但随着病程延长可能发生高钙血症。血钙浓度升高可能是由于合并

13、动力缺失性骨病和骨转换显著降低，导致钙负荷后骨摄取钙显著减少，使用碳酸钙作为磷结合剂来治疗高磷血症时可能会出现这种情况。在某些晚期肾衰竭患者中，甲状旁腺增生可能逐渐进展为自主过度生成PTH,血清钙浓度升高也无法抑制。这类患者血清PTH浓度升高可导致高钙血症，称为三发性甲状旁腺功能亢进症。3 .恶性肿痛许多肿痛患者会发生高钙血症，包括实体瘤和血液系统肿瘤。骨转移患者中常见肿瘤细胞直接诱导局部骨质溶解。在非转移性实体瘤患者中，高钙血症最常见的原因是分泌PTH相关蛋白（PTHrP）O4 .甲状腺毒症高达15%-20%的甲状腺毒症患者会发生轻度高钙血症，因为甲状腺激素介导骨质吸收增加，纠正甲状腺功能亢

14、进后通常会缓解。5 .其他骨质吸收增加所致高钙血症的其他少见原因包括制动、骨佩吉特病（PagetdiSeaSeofthebone）长期卧床、乳腺癌伴广泛骨转移的患者使用雌激素或抗雌激素药、维生素A过多症等。（二）肠道钙吸收增加1.钙摄人增加单独的钙摄入较高极少引起高钙血症，然而在尿钙排泄也减少的患者中，钙摄入增加可引起高钙血症。可见于CKD和乳碱综合征，后者为在无肾衰竭的情况下，摄入大量牛奶或碳酸钙诱发的高钙血症、代谢性碱中毒以及肾功能不全。6 .慢性肾脏病接受碳酸钙或醋酸钙降磷治疗的CKD患者，尤其存在动力缺失性骨病或使用骨化三醇治疗时容易发生高钙血症。7 .维生素D过多症较高的血清25-牙

15、务维生素D或1,25-二瓮维生素D会通过增加钙吸收和骨质吸收引起高钙血症。内源性1,25-二径维生素D生成增加也会引起高钙血症，见于恶性淋巴瘤、慢性肉芽肿性疾病，少数情况下还可见于其他以肉芽肿形成为特征的疾病（如Wegener肉芽肿）。【临床表现】临床表现与基本病因、高钙程度以及发生的速度相关。轻度高钙血症患者（血钙浓度超过正常上限但3mmo1.1.）,可能无症状或非特异性症状，如便秘、乏力及抑郁。血清钙浓度长期为33.5mmo1.1.时患者可能耐受良好，但急剧升高至该浓度可能引发明显的症状，包括多尿、烦渴、脱水、厌食、恶心、肌无力及意识改变。对于重度高钙血症患者（血钙浓度3.5mmo1.1.

16、）,症状常常加重。（-）神经肌肉系统最常见的症状为焦虑、抑郁及认知功能障碍。任何原因引起的重度高钙血症，可出现更严重的症状，包括嗜睡、意识模糊、木僵及昏迷，多见于老年及血钙浓度快速升高的患者。（一）心血管系统可使心肌兴奋性增加，容易出现心律失常及洋地黄中毒。心电图异常为Q-T间期缩短。长期的高钙血症可导致其他心脏异常，包括钙沉积于心脏瓣膜、冠状动脉及心肌纤维，以及高血压和心肌病。（三）消化系统常发生胃肠道症状，如便秘、厌食及恶心。由于钙可能诱导胃泌素分泌增加，以及胰管钙沉积和钙激活胰腺内的胰蛋白酶原等原因，可出现消化性溃疡和胰腺炎。（四）泌尿系统慢性高钙血症导致肾脏浓缩能力缺陷，约20%的患者可出现多尿和烦渴。原发性甲状旁腺功能亢进或结节病导致的慢性高钙尿症可引起肾结