肾病科肿瘤相关性肾脏病诊疗规范2023版.docx

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1、肿瘤相关性肾脏病诊疗规范2023版肾脏病变是肿瘤发生、发展过程中的常见并发症。肿瘤患者可发生多种肾脏并发症，包括急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）慢性肾脏病（ChrOniCkidneydiSease,CKD）、蛋白尿、肾病综合征以及电解质紊乱。肿瘤患者肾脏损害的常见病因与非肿瘤患者的相似，但也有其独特性。狭义的肿瘤相关性仔脏病是肿瘤导致的肾脏损害，包括肿瘤直接侵犯肾脏所致的肾损害、免疫机制介导的肾脏损害以及高尿酸血症、高钙血症等肿瘤代谢异常所引起的肾损害。广义的肿瘤相关性肾脏病还包括与肿瘤诊治相关的肾脏损害，如肾癌切除术导致的肾脏实质减少、造血干细胞或器官移植相关的肾脏并

2、发症、放射线肾病、抗肿瘤药物（传统细胞毒性药物、分子靶向药物、免疫治疗药物）相关的肾损伤、造影剂肾病等。及时诊断和处理肿瘤的肾脏并发症，对于肾脏的预后以及后续的肿瘤治疗至关重要。【发病机制】肿瘤可通过多种机制导致肾脏损伤：肾脏本身的肿瘤破坏肾脏自身结构。肾外肿瘤浸润肾脏或转移累及肾脏：以血液系统肿瘤较常见，实体瘤的转移相对少见。肿瘤细胞的产物（如激素、生长因子、细胞因子和肿瘤抗原等）通过体液和细胞免疫诱发肾脏病：肿瘤可通过免疫复合物和细胞免疫介导肾小球疾病，临床主要表现为肾病综合征。体液免疫介导的肾小球疾病以膜性肾病为主，细胞免疫则80%表现为微小病变。肿瘤代谢异常损伤肾小管-间质：常见有副球

3、蛋白血症、高钙血症、高尿酸血症和低钾血症。与肿瘤诊治过程相关的肾脏损害：包括手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗以及反复接触造影剂等造成肾损伤。【临床表现与实验室检查】肿瘤患者肾脏损害的临床表现常可被原发肿瘤所掩盖，但有时可出现不同程度的血尿、蛋白尿、水肿、高血压、反复尿路感染、腰酸、腰痛、肾区疼痛不适等。患者可表现为肾病综合征、肾炎综合征、梗阻性肾病、不同程度的肾功能不全以及伴随的水电解质紊乱等。当出现溶瘤综合征时，则表现为高尿酸血不同的发病机制，肾脏受累的部位不同，临床表现也不尽相同症、高磷血症、低钙血症、高钾血症以及急性肾衰竭等。总之，（表17T9-0-1）。表17-19-0-1不同发病机制的肾

4、脏病变及临床表现发病机制肾脏病变临床表现肿瘤直接损害1 .血液系统肿瘤多见，实体瘤相对少见2 .极少数肺癌可发生肾转移，常为多发性，累及双侧肾脏浸润性肾损害AK1.尿检异常缺血性肾病（肾动脉受压）/血管内癌栓高血压、AK1.CRF,HUS/TTP梗阻性肾病AK1.CRF免疫介导（以体液免疫为主）1 .肿瘤相关抗原2 .胚胎抗原再现3 .病毒抗原4 .肿瘤诱发自身蛋白变异和产生自身抗体5 .细胞免疫代谢异常肾小球肾炎（膜性肾病、微小病变、膜增生性.肾病综合征、蛋白尿肾小球肾炎、IgA肾病）血管炎急进性肾炎综合征1 低钾血症2 .高钙血症3 .高尿酸血症4 .副球蛋白血症（淋巴增生性疾病）5 .S

5、1.ADH、低钠血症、高钠血症、低镁血症低钾性肾病（异环磷酰胺、顺钳）肾小管功能障碍、肾间质损害 高钙性肾病AKI、肾小管浓缩功能减退（肾性尿崩症）、肾小管酸中毒、代谢性碱中毒、间质性肾炎、肾纤维化 急性尿酸性肾病溶瘤综合征 淀粉样变性、管型肾病、单克隆免疫球蛋白沉肾病综合征、AK1.CRF积病其他血栓性微血管病,AK1.尿检异常、HUSDIC导致的肾损害AKI低血容量AKI、电解质紊乱肝肾综合征AKI注：AK1.急性肾损伤；CRF.慢性肾衰竭；HUS.溶血尿毒症综合征；D1.C.弥散性血管内凝血；SIADH.抗刹尿激素分泌失调综合征。根据肾脏病变的位置，大致可分为肾前性、肾性以及肾后性三大类

6、。然而，在很多情况下，肿瘤患者肾脏损害是多因素参与的。（一）肾前性因素肾前性肾损伤主要由肾脏灌注不足导致，通常不伴肾小管或肾小球病变。容量不足在肿瘤患者常见，可因肿瘤本身的症状（如消化系统肿瘤）或肿瘤治疗过程中的不良反应，如呕吐、腹泻（常伴有液体摄入不足）等引起。发生癌性心包积液可导致心排血量减少，肾脏灌注不足。止匕外，癌性腹水、肿瘤消耗导致的低白蛋白血症、贫血以及缓解癌性疼痛的非笛体抗炎药等也能引起肾前性损伤。肿瘤患者中造成肾前性损伤的原因还包括一些特殊因素，如肾细胞癌导致肾血管内癌栓形成、高钙血症（以肺癌、乳腺癌、多发性骨髓瘤、淋巴瘤多见）、I1.-2相关的毛细血管渗漏综合征（主要见于转移

7、性肾细胞癌和转移性恶性黑色素瘤的治疗中）及肝肾综合征（见于清髓性异基因造血干细胞移植后、肿瘤累及肝脏以及使用酪氨酸激酶抑制剂等）。（一）肾后性或梗阻性因素梗阻常导致肿瘤患者发生AK1.o任何表现为与肾脏结石无关的双侧尿路梗阻,都应考虑恶性肿瘤的可能。梗阻可发生于肾小管内或肾外。1.肾小管内梗阻尿酸结晶（肿瘤溶解综合征中）、轻链管型（骨髓瘤）或某些药物（如高剂量甲氨蝶吟）结晶可在高危患者的肾小管内发生梗阻。2.肾外梗阻可由泌尿系肿瘤如膀胱癌、前列腺癌等引起。妇科肿瘤如子宫癌、宫颈癌等也可引起尿路梗阻，常提示疾病已发生转移。腹膜后纤维化（与骨盆接受放疗以及淋巴瘤、肉瘤等有关）、腹腔淋巴结病变（多见

8、于淋巴瘤以及腹部肿瘤或乳腺癌的淋巴结转移）也可引起尿道梗阻。梗阻性肾病的临床表现取决于梗阻的部位、程度以及持续时间。无尿、侧腹疼痛、腹部扪及包块或膀胱均提示肾后性梗阻。部分梗阻的患者可不表现为尿量减少。高钾血症伴阴离子间隙正常的代谢性酸中毒，常提示为伴有梗阻的肾小管酸中毒。尿检可无异常，也可出现晶体或血尿，这取决于梗阻的原因。肾后性梗阻的诊断可通过影像学检查（如腹部超声或CT等）明确，主要表现为肾盂或输尿管积水。但以下情况导致的梗阻可无泌尿系统积水的表现：梗阻早期12-24小时内）；严重脱水导致肾小球滤过率显著下降时；腹膜后淋巴结病变或腹膜后纤维化。需要注意的是，有肾盂积水并不一定说明梗阻，如

9、使用利尿剂或存在尿崩症等高尿流状态、有尿路梗阻史或先天性巨输尿管症等情况时，也可表现为轻度肾盂积水。（三）肾性因素肿瘤可直接侵犯肾脏导致肾损害，也可通过免疫介导（以体液免疫为主）、代谢异常（常见有副球蛋白血症、高钙血症、高尿酸血症和低钾血症）等引起肾脏损害。此外，患者在抗肿瘤过程中接触的肾毒性药物也是导致肾性损伤的重要因素。1 .肿瘤对肾脏的直接侵犯肾癌本身以及肾外肿瘤均可直接侵犯肾脏导致肾损害。肾外肿瘤以血液系统肿瘤较为常见，特别是进展迅速的淋巴瘤或白血病。白血病时的肾脏浸润十分常见，发生率在60%90%,但多数患者无明显临床症状，极少数患者可发生AK1.。淋巴瘤的肾脏浸润可达90%,可分为

10、肾间质浸润型（占80%）和肾小球浸润型，间质浸润型中的87%*现为AKI,一般不出现肾病范围的蛋白尿；肾小球浸润型中的45%表现为AKI,50%可出现肾病范围的蛋白尿。实体瘤的肾转移相对较少，以肺癌、胃肠道（胃、结肠、直肠）癌、乳腺癌最为常见，甲状腺癌、前列腺癌、皮肤基底细胞癌、肾上腺嗜锯细胞瘤、子宫滋养细胞瘤、膀胱移行细胞癌等也报道。转移癌常为多发性并累及双侧肾脏。对于已知存在恶性肿瘤，特别是淋巴瘤或白血病的患者，若影像学检查显示肾脏增大但无肾积水，需考虑肿瘤浸润。当患者无恶性肿瘤病史却存在肾脏增大和肾衰竭时，则需要肾活检明确病理诊断。2 .肾小球病变肾小球疾病的主要表现为蛋白尿或仔病综合征

11、，可有镜下血尿和轻度的肾功能减退，严重肾衰竭者少见。大多数发生在肿瘤之后或与肿瘤同时发现，也可在肿瘤诊断之前出现。主要特征为肿瘤根治或缓解后肾损伤消失或好转，肿瘤复发或恶化时肾损伤再现或加剧。肿瘤患者发生肾小球疾病的可能机制包括病毒感染和肾小球内肿瘤抗原沉积，而抗原沉积可诱发抗体积聚和补体激活。血液系统和淋巴增生性疾病最为常见，如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。实体瘤主要见于肺、胃肠道、甲状腺、乳腺、前列腺、皮肤、肾上腺及泌尿生殖道等。患者可有多种肾脏病理改变，最常见的为膜性肾病，其他包括ANCA相关性血管炎、局灶节段性肾小球硬化fbca1.g1.omeru1.arsc1.erosis,FSG

12、S微小病变、膜增生性肾小球肾炎、淀粉样变、轻链沉积病等。肾脏的病理类型常与肿瘤的类型有关，但同一类型的肿瘤也可导致多种病理改变（表17-19-0-2表17-19-0-2肿瘤导致肾小球病变的主要病理类型肾脏病变类型常见肿瘤膜性肾病（最常肺癌、胃肠道肿瘤、乳腺癌、见）前列腺痛等实体痛多见微小病变淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤多见）、白血病、胸腺瘤以及胰腺膜增生性肾小白面、核性福巴血血桂白球肾炎血病、淋巴瘤局灶节段性肾白血病、淋巴瘤小球硬化IgA肾病肺癌、肝癌、淋巴瘤新月体肾炎肺癌系统性淀粉样骨髓瘤（A1.型）、霍奇金病、变性巨球蛋白血症、腺癌（尤其是肾冷球蛋白血症慢性淋巴细胞性臼血病性肾损害管型肾病多发性骨

13、髓瘤单克隆免疫球多发性骨髓瘤蛋白沉积病免疫管状肾小淋巴瘤溶血尿毒症综胃癌3 .肾小管-间质病变肾缺血（感染、休克）或肾毒性药物的使用可造成肾小管-间质损伤。老龄、合并慢性肾脏病或充血性心力衰竭、同时存在容量不足或脓毒血症的患者风险较高。肿瘤患者除了这些普遍因素外，还有其特有的情况。通常，原发性肾外肿瘤对肾脏的影响主要表现在肾小管和间质，如多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤，以及以肺癌为主的实体瘤等。此外，介入诊断或治疗中使用的造影剂、抗肿瘤药物（如顺钳、异环磷酰胺、甲氨蝶吟）、肿瘤溶解综合征tumor1.ysissyndromes,T1.SO等也是造成小管-间质病变的重要因素。大多数的药物性肾损伤以

14、小管间质病变为主，表现为多尿、尿酸化功能障碍、肾性失盐（尿镁增多最突出），可有低镁、低钙性抽搐以及低钾性麻痹，部分患者可出现急性肾衰竭。4 .血管病变血栓性微血管病（thromboticmicroangiopathy,TMA,包括溶血尿毒症综合征（hemo1.yticuremicsyndromeHUS和血栓性血小板减少性紫瘢（thrombocytopeniapurpura,TTP,是最常见的血管性因素，常导致肿瘤患者发生AKI。TMA与肿瘤的类型有关，与TMA关系最为密切的肿瘤为胃癌，约占50%,其次为乳腺癌、肺癌、前列腺癌以及胰腺癌等；转移性肿瘤发生TMA的风险为5.7%。一些抗肿瘤药物（如

15、吉西他滨、丝裂霉素C、博来霉素、顺钳、氟尿曙嚏、血管内皮细胞生长因子抑制剂以及酪氨酸激酶抑制剂等）、放射线的接触以及同种异体造血干细胞移植等也可导致TMA。常发生于治疗开始或结束后的数月，新发的高血压或高血压加重是其突出的临床症状。高危患者需密切观察有无以下征象的演变，如血压、血肌酹和乳酸脱氧酶升高，出现红细胞碎片和结合珠蛋白下降，或出现难以解释的贫血及血小板减少。【诊断与鉴别诊断】肿瘤患者的肾脏损害处于早期阶段时，往往无明显症状，仅在常规检查中才发现尿检异常或血肌酹升高，导致疾病不能早期诊断、早期治疗。因此，需要定期评估肾脏相关指标（如尿液分析、肾功能、电解质以及泌尿系超声等）以协助诊断。对于肿瘤患者，则需要更为频繁的评估这些指标。一旦发现肾脏并发症,应评估肾脏损害的严重程度及其进展速度，并对其产生原因进行分析诊断。肿瘤患者肾脏疾病的诊断流程见图17-19-0-U图17-19-0-1肿瘤患者肾脏疾病的诊断流程【治疗与预后】及时诊断和处理肿瘤的肾脏并发症，对于肾脏的预后以及后续的抗肿瘤治疗至关重要。通过甄别患者在病程中或临床诊治过程中出现的肾脏问题而采取不同的治疗措施。肾前性损伤的治疗关键在于预防，祛除诱因、维持有效的血容量至关重要。保持高尿量是