神经内科昏迷患者神经系统检查技术操作规范.docx
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1、神经内科昏迷患者神经系统检查技术操作规范一、昏迷患者的检查昏迷是危重急症,其原因复杂,牵涉多学科的一系列疾病,因此必须尽可能地搜集有关的病史,并进行详尽的全身检查,配合辅助的化验和辅助检查,以明确病因和病变的部位,尽快作出正确的诊断并给以及时的治疗。(一)病史采集要了解其昏迷的全过程,起病急缓,演变过程及其伴随症状、昏迷是首发症状,还是先有其他症状或疾病发生发展过程中而逐渐产生的。在昏迷前有无其他症状和征象,有无外伤、服用毒物、接触化学毒物和一氧化碳中毒等。有无癫痫、原发性高血压(高血压病)以及严重的肺、肝、肾和糖尿病等病史。这些均有助于分析和判断疾病的病因。(二)一般检查1 .体温如高热则可
2、能有严重的感染如败血症、脑炎、脑膜炎和肺炎等体温调节中枢受累和抗胆碱能药物中毒、中暑等。脑卒中和蛛网膜下腔出血均可有中度发热。体温过低则可能有休克、低血糖、巴比妥类中毒、甲状腺功能减退、垂体功能低下、肾上腺功能减退和冻疮等。2 .脉搏严重感染时,脉搏可增快,如增至170/min以上时则提示心脏可能有异位节律。而在中毒和休克时可有脉搏减弱。脑干损害时脉搏不规则,颅内压增高时脉搏减慢。如脉搏低于40/min则需注意有无房室传导阻滞和心肌梗死。3 .呼吸某些疾病在呼吸时可出现特异性气味,如糖尿病酮症酸中毒为烂苹果味,肝昏迷为肝臭味,尿毒症有尿臭味,酒精中毒有酒味等。另外昏迷患者呼吸节律也可发生改变,
3、对呼吸改变的观察可有助于中枢神经系统结构性损害的定位诊断而代谢性异常也可影响延髓和脑桥的呼吸中枢产生类似于神经系统疾病的呼吸彤式,因此对昏迷患者应进行全面的代谢状态的检查。临床常见的一吸异常形式有以下几种。(1)过度换气后呼吸暂停(posthyperventi1.ationapnea):反映T双侧大脑半球轻度功能异常。为诱发此现象,可深呼吸5次,正常情况下,可降低动脉血PCO2约IOmmHg,健康人随后出现约10S的呼吸暂停。双侧大脑半球损害时,呼吸暂停可达20-30sO(2)潮式呼吸(Cheyne-Stokesrespiration):表现为呼吸运动的幅度逐渐增大,达高峰后又逐渐减慢、减弱,
4、直至呼吸停止,随后又重复以上呼吸过程,在过度通气时期,患者瞳孔散大,睁眼,而在呼吸减弱时双眼闭合。潮式呼吸提示更严重的过度通气呼吸暂停,呼吸驱动更依赖于PCo2,由于CO2堆积而引起过度通气,致使PC02降低,(302的刺激作用消失,故呼吸减弱或停止,随后又引起C02堆积,呼吸又加快加深,如此周而复始。潮式呼吸多发生于广泛性大脑皮质损害,但更可能与丘脑功能异常有关。也可见于由大脑至脑桥上部水平任何部位下行通路的损害以及代谢性异常如尿毒症等。如果幕上占位性病变患者出现此种呼吸则提示早期小脑幕切迹疝的可能。(3)脑干损害性过度换气(hyperventi1.ationwithbrainsteminj
5、ury):脑桥和中脑损害的患者通常出现持续的深快呼吸,但这些患者仍相对缺氧,故不能称为真正的神经源性过度换气。少数病例无肺部和代谢性异常等过度换气原因,而尸检发现脑干肿瘤,可能由于肿瘤代谢降低了脑脊液中的PH值,刺激了延髓的呼吸中枢而引起。中枢性神经源性过度换气发生于脑桥被盖内侧旁正中网状结构的损害,如星形细胞瘤。-(4)长吸气式呼吸(apneusticbreathing):其特点为长吸气,随后呼吸停止数秒,然后呼气。发生于脑桥下半部被盖外侧的损害。(5)丛集式呼吸(c1.usterbreathing):表现为呼吸45次后呼吸暂停,见于脑桥下部或延髓上部的损害。(6)共济失调呼吸(ataxia
6、breathing):呼吸完全无规律,又称房颤性呼吸,呼吸的幅度、时间不规则,间有暂停:进一步发展可完全停止。见于延髓背内侧的损害以及濒死的患者,是完全呼吸衰竭的先兆。临床常见于小脑、脑桥出血、外伤、后颅凹肿瘤等,偶可见于延髓旁正中梗死。(7) Ondine咒语(OndindScurse):由于来自大脑皮质支配随意呼吸的通路与来自于延髓支配自主呼吸的通路是分开的,因此某些病变可能选择性损害随意呼吸或自主呼吸。支配随意呼吸的通路行于脊髓皮质脊髓束的背侧,而支配自主呼吸的通路位于其腹外侧,且支配吸气和呼气的解剖通路是分开的。Ondine咒语是指睡眠时无自主呼吸,这种呼吸形式在昏迷患者更明显,见于脑
7、干下部的功能障碍,其病灶部位与引起共济失调呼吸的损害相似或略靠下,但病灶较小,进展也较缓慢。单侧或双侧延髓被盖部梗死可引起本综合征,也可见于脊髓腹外侧切除手术后引起的高颈髓损害,可能由于网状脊髓束受累引起。中枢性低通气可由一侧脑干尾端的梗死引起。有报道1例患者通气功能几乎完全丧失,自主呼吸和随意呼吸均受影响,梗死累及网状结构、孤束核及疑核,而迷走神经背核及感觉通路未受损。另一患者表现为选择性自主呼吸损害(Ondine咒语),梗死位于延髓网状结构和疑核,而孤束核未受累,提示一侧脑桥延髓网状结构和疑核损害足以引起自主呼吸消失,而伴随的孤束核损害使自主呼吸和随意呼吸均受累而出现严重的呼吸衰竭。中抠性
8、低通气或呼吸停止可见于双侧高颈髓及延髓被盖部背外侧的损害。选择性随意呼吸麻痹而自主呼吸正常也可出现于脑桥基底部腹侧的散在的梗死,更进一步提示自主呼吸和随意呼吸通过不同的解剖通路控制。4 .血压在脑卒中、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、颅内感染、占位性病变中,凡是能引起颅内压增高者均可引起高血压。尿毒症也可有高血压。而在糖尿病昏迷、镇静药和安眠药中毒、严重感染、心肌梗死、血容费不足、肾上腺皮质功能减退及各种原因的休克均可出现血压降低。5 .皮肤缺氧时可出现发钳,见于先天性心脏病、心力衰竭、慢性肺部疾病和癫痫大发作状态。一氧化碳中毒则口唇樱桃红色、皮肤出血点可见于感染、败血症及血小板减少。皮肤苍白,肢
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