眼科疾病原发性青光眼诊疗规范.docx

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1、原发性闭角型青光眼【概述】原发性闭角型青光眼是指在无眼部继发因素的情况下，周边部虹膜机械性堵塞前房角，房水外流受阻而引起眼压升高的一类青光眼。【临床表现】1.多见于4050岁以上的中、老年人，女性多见，情绪波动者易发病。2 .患眼一般具有眼轴短、角膜小、前房浅、前房角窄、晶状体厚等解剖特征。3 .患眼常为远视眼。4 .具有一定的遗传倾向。5 .双眼可先后发病。6 .根据发病的不同时期，可有不同的临床表现。（1）临床前期：可有原发性闭角型青光眼的家族史，或对侧眼曾有原发性闭角型青光眼急性发作，患眼前房浅、前房角窄，屈光度与对侧眼相似。患者可无任何不适。（2）前驱期：出现阵发性视物模糊、虹视、患侧

2、头痛、眼眶痛、鼻根酸胀等症状。眼压升高。眼部可有轻度充血或不充血，角膜轻度雾状水肿，瞳孔可稍扩大，对光反射迟钝。前房角部分关闭。休息后可缓解，除浅前房外多无永久性损害。可反复多次发作。（3）急性期：眼压急剧升高。表现为剧烈头痛、眼痛，伴有恶心、呕吐等症状。患眼出现虹视，视力急剧下降。球结膜混合充血，角膜水肿；前房浅，前房角关闭，虹膜脱色素；房水可有浑浊，甚至出现絮状渗出物；瞳孔中度大，对光反射消失，常呈竖椭圆形，可有局限性Bfi孔缘后粘连；如可见眼底，可发现视网膜中央动脉搏动，视乳头水肿或出血。（4）缓解期：急性期经过治疗后，眼压恢复正常，症状消失，视力可部分或全部恢复；球结膜充血减退，角膜恢

3、复透明，但角膜后可有色素性沉着物；前房角大部分或全部开放，但可发现周边部虹膜前粘连；虹膜呈现扇形萎缩，色素脱失；瞳孔无法恢复正常形态和大小；晶状体可有青光眼斑。（5）慢性期：急性期未经及时、恰当的治疗，可转为慢性期。眼压下降，但未恢复正常；自觉症状减轻，但未完全消失；球结膜可充血或不充血，角膜透明或轻度雾状水肿，前房角部分关闭，周边部虹膜前粘连,视乳头出现凹陷扩大、盘沿变窄和萎缩等青光眼性改变，视力下降，视野出现青光眼性缺损。一些患者可不经过前驱期或急性期而直接进人慢性期，轻度眼胀或无任何症状，眼压升高，眼前节除前房浅、前房角窄之外无其他异常可见，视乳头和视野出现青光眼性改变。（6）绝对期：无

4、光感；眼压持续升高；自觉症状时消时现，有时会有剧烈疼痛；球结膜混合充血，角膜浑浊，可有大泡性角膜病变；视神经已遭严重损伤。【诊断要点】1.临床前期和前驱期患者根据家族史、临床症状、前房浅和前房角窄的特点，判断是否为原发性闭角型青光眼疑似者。然后进行暗室俯卧试验或新福林-毛果芸香碱试验，如果为阳性结果，并除外引起眼压升高的继发因素，即可诊断为原发性闭角型青光眼。2 .急性期和缓解期患者根据典型的临床症状和体征、眼压升高、前房角关闭等特征，即可以诊断。3 .慢性期患者根据眼压高、前房浅、前房角部分关闭、视乳头青光眼性改变、视野青光眼性缺损，可以诊断。必要时应测量昼夜眼压曲线，以证实是否眼压升高。进

5、行超声生物显微镜检查，可证实或发现前房角狭窄或关闭。4 .绝对期患者原发性闭角型青光眼患者无光感时，即可诊断。【治疗方案及原则】1.临床前期和前驱期患者应尽快进行激光或手术周边虹膜切除术。在手术之前应滴用缩瞳剂，如1%-2%毛果芸香碱滴眼液缩小膻孔，防止前房角关闭和急性发作。5 .急性期和缓解期患者（1）急性期时应采取紧急综合治疗措施，同时应用各种药物迅速降低眼压，保护视功能。1）缩瞳剂：如1%2%毛果芸香碱滴眼液，可根据眼压高低增减用药次数，最频时可达每510分钟滴用1次，但应防止药物过量而中毒。2）减少房水生成药物：眼部滴用肾上腺素能受体阻滞剂，如0.5%马来酸吗洛尔滴眼液，每日12次。口

6、服乙酰曜胺125250mg03）脱水剂：可口服50%甘油盐水,1.g/kg；或静脉滴注20%甘露醇,12gkg.（2）辅助治疗：全身症状严重者，可给予止吐、镇静、安眠药物。眼部滴用糖皮质激素，有助于减轻眼部充血和虹膜炎症反应。（3）手术治疗：应尽早手术，根据眼压和前房角关闭范围确定手术方式。如果眼压稳定在21mmHg以下，前房角开放范围达1/2周以上时，应进行激光或手术周边虹膜切除术。否则应选择小梁切除术等眼外滤过性手术。条件许可时,也可以选择超声乳化白内障吸除加人工晶状体植入术。6 .慢性期患者（1）药物治疗：滴用缩瞳剂如1%2%毛果芸香碱滴眼液，每日2-4次。（2）手术治疗：与急性期和缓解

7、期患者的治疗相同。4 .绝对期患者以解除痛苦为主。可采用睫状体冷冻或睫状体激光光凝术等降低眼压。5 .原发性闭角型青光眼患者都应定期复查，了解眼压、视乳头和视野状况。原发性开角型青光眼【概述】原发性开角型青光眼是指不伴有眼部或全身疾病引起的其他眼部改变，在前房角始终开放的情况下，眼压升高引起视乳头萎缩和视野缺损的一种眼病。本病具有遗传因素。【临床表现】1.通常双眼患病，但发病时间和程度不一。6 .发病隐匿，进展缓慢，不易察觉。少数患者可有轻度眼胀、雾视、头痛,多数患者无任何症状。7 .眼压升高，眼压波动幅度大。8 .出现青光眼性视乳头损伤，包括：（1）盘沿局限性变窄或缺失，特别是在上、下方盘沿

8、。（2）视乳头凹陷进行性扩大。（3）视乳头或盘沿浅层出血。（4）视网膜神经纤维层缺损。当视乳头杯盘比0.6或双眼视乳头杯盘比值相差0.2时为可疑损害，应进一步检查或随诊。9 .出现青光眼性视野缺损，包括：（1）相对性或绝对性旁中心暗点。（2）不完全或完全的与生理盲点相连的弧形暗点。（3）环形暗点。（4）鼻侧阶梯。（5）管状视野和藏侧视岛。10 前房角为开角。大多数患者为宽角，但部分患者为窄角。【诊断要点】1.由于患者多无自觉症状，很少主动就诊，因此病变早期极易漏诊。11 根据眼压升高、典型青光眼性视乳头改变和视网膜神经纤维层改变、青光眼性视野改变、眼压升高时前房角开放等特征，原发性开角型青光眼

9、的诊断并不困难。如有阳性家族史，则更加支持诊断。12 对于不典型的病例，明确诊断相当困难。定期随诊可望及时发现病情进展,有助于诊断。【治疗方案及原则】1.治疗目的是控制眼压，防止或延缓视功能进一步损害。13 应根据患者初诊时眼压、视神经损害和视野缺损程度，有无增加青光眼性损伤的危险因素，如高血压、糖尿病、心血管疾病、高度近视等，确定治疗每只患眼的目标眼压，即视神经和视功能不再进一步损伤的眼压水平最高值。无论采取何种治疗，都应将患者的眼压控制在目标眼压以下。14 药物治疗多类药物可降低眼压。可根据患者状况选择一种或不同的几种药物，联合使用控制眼压。（1）受体阻断剂：如0.5%曝吗洛尔滴眼液（ti

10、mo1.o1.）、0.5%贝他根滴眼液（IevobunoIoD、2%美开朗滴眼液（CarteoIoD和0.5%贝他舒（betaxo-IoD滴眼液，每日2次。（2）肾上腺素能药物：如选择性az肾上腺素受体兴奋剂2%澳莫尼定(brimonid1.1.1.e)滴眼液、0.5%1%阿普可乐定(aprac1.on1.1.1.d1.1.1.e)滴眼液，每日23；非选择性肾上腺素能药物0.1%地匹福林(dipivefr1.1.1.)滴眼液，每日2次。(3)前列腺素制剂：如0.005%适利达(IatanOPrOSt)滴眼液等，每晚1次。(4)缩瞳剂：如1%2%毛果芸香碱(pi1.ocarp1.1.1.e)滴眼液，每日24次。(5)碳酸肝酶抑制剂:如眼部滴用2%dorzo1.amide滴眼液，每日3次。口服或注射用乙酰嘎胺(acetazo1.amide)、口服用醋甲嗖胺(methozo1.amide)等。15 激光治疗(1)氢激光小梁成形术。(2)选择性小梁成形术。16 手术治疗一般认为，当药物治疗不能满意地控制眼压或无法长期忍受药物治疗时，应进行手术治疗。也有人主张一旦诊断明确，首选手术治疗。选择的手术有：(1)小梁切除术。(2)复合式小梁切除术。(3)非穿透小梁手术。