狂犬病暴露后预防处置知情同意书.docx

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1、XX省狂犬病暴露后预防处置知情同意书NO:姓名：性别：年龄：职业：电话：尊敬的受种者/监护人：狂犬病主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。一旦发病，病死率达100%。局部伤口处理+接种狂犬病疫苗+狂犬病免疫球蛋白注射是防治狂犬病最有效的手段，现将相关知识告知如下：一、伤口判定：根据国家狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）（卫疾控发（2009）118号）第二条，判断您的伤口暴露程度为级，需要做伤口处理（）、狂犬病疫苗接种（人狂犬病免疫球蛋白接种（）等暴露后预防治疗。二、狂犬病疫苗/免疫球蛋白接种不良反应及注意事项1、狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反

2、应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和尊麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。2、狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。3、接种后留观30分钟，如出现轻微反应，一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。接种期间避免饮酒、喝茶、吃辛辣等刺激性食物以及从事剧烈运动等。4、请严格按照接种程序预约时间接种疫苗，提前和延迟接种都有可能对疫苗的保护效果产生影响。5、因个体差异和狂犬病毒特性，有极个别人在规范接种狂犬病疫苗和免疫球蛋白后仍有可能发病。三、狂犬病疫苗及免疫球蛋白使用医生已告知上述内容，闻惹（签字：）/不词意（签字：）接种狂犬病疫苗，与受种者关系：医生已告知上述内容，同意（签字：）/不同意（签字：）接种狂犬病免疫球蛋白，与受种者关系：狂苗接种针次预约时间接种时间接种剂量厂家批号效期接种医生受种者笫一针第二针第三针笫四针第五针狂免接种是否注射注射时间接种剂量厂京批号效期接种医生受种者本知情同意书一式两份，病例及接种单位各持一份,请妥善保管。医生签字：咨询电话：日期：年月日单位名称（章）