淋巴浆细胞性淋巴瘤Waldenstrom巨球蛋白血症诊疗规范2023版.docx

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1、淋巴浆细胞性淋巴瘤/Wa1.denstrom巨球蛋白血症诊疗规范2023版淋巴浆细胞性淋巴瘤QymPhoPIaSmaCytiC1.ymphoma,1.P1.）是由小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的肿瘤。Wa1.denstrom巨球蛋白血症（Wa1.denStrOmmacrog1.obu1.inemia,WM）为1.P1.伴骨髓侵犯及单克隆免疫球蛋白IgM血症，是1.P1.的主要亚型。1.P1.ZWM约占血液系统肿瘤1%,美国发病率约每年0.33/10万。好发于老年人，男女比例为亚洲国家发病率约为美国的1/10。【病因和发病机制】近年发现两种基因突变可能与发病有关。1 .MYD881.

2、256P突变存在于约90%的1.P1.zWM患者，通过激活核转录因子KB及Bruton酪氨酸激酶（BrUtOntyrosinekinase,BTK）信号通路促进肿瘤细胞存活。2 .CXCR4基因突变CXCR4基因在30%的1.P1.zWM患者中发生C-末端突变,类似“疣、低丙种球蛋白血症、感染及先天性髓性粒细胞减少综合征（warts,hypogammag1.obinemia,infectionsandmye1.okathexissyndrome,WHIM综合征），故称WHIM突变。该突变通过CXCR4基因的配体SDH-a调节CX-CR4信号通路，促进肿瘤细胞增殖存活。【临床表现】本病常见临床表

3、现包括：（-）血液异常高IgM血症伴正细胞正色素性贫血常为本病首发表现，血小板减少及黏附异常、高球蛋白血症可导致皮肤黏膜出血。（二）高M血症高IgM（30g1.）可表现为视网膜病变、视力障碍、头痛、昏迷、心力衰竭等;伴发冷球蛋白血症时，可有雷诺现象、关节疼痛、紫瘢及皮肤溃扬等。（三）肿瘤浸润肿瘤主要浸润骨髓，少数患者出现脾大及淋巴结肿大，较少发生结外浸润。（四） 周围神经病变、冷凝集素血症单克隆IgM可导致自身免疫紊乱，包括脱髓鞘周围神经病变及冷抗体型自身免疫性溶血性贫血。（五） 淀粉样变性可见于单克隆IgM-X型患者。【实验室检查】（六） 血液及生化约40%患者诊断时中度贫血，中性粒细胞或血

4、小板减少较少见。1.DH一般不升高。大部分患者可检测到单克隆IgM血症。游离轻链在1.P1.ZWM中的价值尚未得以验证。（-）骨髓骨髓涂片以小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞浸润为主。骨髓活检可见淋巴样细胞结节样或弥漫性间质浸润，成熟浆细胞比例增高。（三） 免疫表型肿瘤细胞表达全B抗原CDI9、CD20、CD22、CD79a及FMC-7,单克隆膜表面Ig,很少表达CD10、CD5及CD23o（四） 遗传学异常尚未发现特征性遗传学改变,FISH检测超半数病例有6q-。【诊断与鉴别诊断】根据WHo淋巴造血系统肿瘤分类定义本病：1 .肿瘤由小B淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞及浆细胞组成。2 .常累及骨

5、髓，有时累及淋巴结和脾脏。3 .排除其他表现为浆细胞分化的小B细胞淋巴肿瘤。4 .WM伴骨髓受累及单克隆IgM血症的1.P1.o患者符合以上标准且具有肿瘤浸润或M蛋白引起相关症状时诊断为1.P1.ZWM,而无相关症状时诊断为冒烟型WM。由于其他小B细胞淋巴肿瘤伴有浆细胞分化，尤其是边缘区淋巴瘤有时难与本病鉴别，部分病例仅能诊断为小B淋巴肿瘤伴有浆细胞分化以待进一步鉴别，此时MED881.265P突变对诊断具有辅助价值（约90%的1.PI7WM存在,但并非特异及必备诊断条件）。同时重链病不再考虑作为淋巴浆细胞性淋巴瘤的变异型。初诊1.P1./WM分期可参照其他非霍奇金淋巴瘤。需要治疗的1.P1.

6、TWM患者,可通过WM国际预后评分系统（Internationa1.PrognosisScoringSystem,IPSS-WM）判断预后：年龄65岁；血红蛋白W115g1.;血小板W1.oOXIO；B2-MG3mg1.;血清单克隆免疫球蛋白浓度70g1.,根据5个危险因素将患者分为低、中、高三组。年龄W65岁，危险因素W1.个为低危组,2个危险因素或年龄65岁为中危组，多于2个危险因素为高危组。【治疗】目前1.P1./WM仍是不可治愈的疾病，无症状患者可在严密监测下观察等待。（-）治疗指征及疗效评价临床指征:反复发热盗汗及体重减轻;高黏滞血症;有症状的淋巴结肿大或淋巴结肿大最大直径超过5cm

7、；有症状的肝脾大或器官肿大、浸润;与WM相关的周围神经症状。实验室指征:有症状的冷球蛋白血症;冷凝集素血症;免疫性溶血或血小板减少;WM相关的周围神经病或淀粉样变;血红蛋白WIOOgZ1.或血小板V1.（M）XIO9/1.o1.PVWM疗效评价主要采用第六届国际WM工作组制定的疗效标准。(-)血浆置换适应证：有症状的高黏滞血症、严重冷球蛋白血症、冷凝集素血症；IgM40g1.的患者在应用利妥昔单抗前可预防性血浆置换。(三)药物治疗I-利妥昔单抗为基础利妥昔单抗(rituximab)无骨髓抑制及干细胞毒性，尤其适合血细胞减少的1.PI7WM患者，但单药疗效欠佳(30%反应率)。血细胞减少及伴周围

8、神经病或脏器肿大的患者一线推荐DRC方案(地塞米松、利妥昔单抗及环磷酰胺)：替代方案可选择苯达莫司汀联合利妥昔单抗(BR)。利妥昔单抗治疗后患者存在IgM短期内进一步增高的风险,若基线IgM40g1.可预防性血浆置换;或待治疗使IgM降低后再加用本药。2 .蛋白酶体抑制剂为基础硼替佐米可快速降低IgM,在有症状的高黏血症、冷球蛋白血症及冷凝集素血症患者中，以硼替佐米为主方案有较大优势。BDR方案(硼替佐米、地塞米松及利妥昔单抗),2-3个月反应率达66%83%二代制剂卡非佐米神经毒性较硼替佐米轻,可作为减少神经毒性的替代选择。3 .BTK抑制剂依鲁替尼(ibrutinib,IB)1.P1.中超

9、过90%患者存在MYD881.265P突变，通过BTK促进肿瘤细胞生长。在MyD88八?CXCRr患者中IB的总反应率为100%。4 .核昔类似物叙达拉滨及克拉屈滨单药治疗WM有良好的反应率，无法耐受联合化疗的老年患者,可予筑达拉滨单药治疗。但因增加组织学转化及骨髓增生异常综合征风险，在年轻患者中应用受到一定限制。5 .其他沙利度胺及来那度胺分别因神经及骨髓毒性，限制了其在WM中应用。(四)移植在化疗敏感的复发患者中，低中危患者可考虑自体干细胞移植，高危患者可考虑异基因造血干细胞移植。推荐阅读1. SWERD1.OWSH,CAMPOE,PI1.ERISA,eta1.The2016revisionoftheWor1.dHea1.thOrganization(WHO)c1.assificationofIymphoidneo-p1.asmsJ.B1.ood,2016,127(20)：2375-2390.2. 1.EB1.ONDV,KASTRITISE,ADVANIR,eta1.TreatmentrecommendationsfromtheEighthInternationa1.WorkshoponWa1.denstrom,smacro-g1.obu1.inemiafJ.B1.ood,2016,128(10):1321-1328.