最新：慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识（最全版）.docx

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1、最新：慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病诊治管理专家共识（最全版）慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）常与其他疾病共存（合并症），其中以心血管疾病合并症最为常见。心血管疾病与慢阻肺之间相互影响，表现在患病风险、疾病严重程度、急性加重风险与疾病进展、治疗药物的相互影响等。目前临床上普遍存在对慢阻肺合并症的认识不足。本专家共识的主要目的是提高医务人员对慢阻肺心血管合并症的认识，就识别和恰当处理心血管合并症提出建议，同时希望激励更多关于慢阻肺心血管合并症的研究，为未来更好地进行个体化治疗提供科学依据。共识提出慢阻肺的主要临床表现-劳力性呼吸困难也可见于心血管疾病特别是心力衰竭，需要进行鉴别。对于慢阻肺患者，应

2、主动筛查是否存在心血管合并症，在治疗时予以兼顾。当慢阻肺与心血管疾病并存时，两者原则上均应按照相应的指南进行稳定期的长期管理。慢阻肺患者对大多数心血管疾病药物治疗的耐受性良好，针对心血管疾病治疗使用选择性1.受体阻滞剂，慢阻肺不是禁忌，宜从小剂量起始，密切监测气道阻塞症状。同样，针对慢阻肺的治疗药物2受体激动剂和抗胆碱能药物不增加心血管事件的发生。共识强调优化慢阻肺管理可改善心功能和心血管疾病预后。慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病，估计我国患病人数接近1亿，在40岁以上人群中患病率高达13.7%tio慢阻肺的流行病学特点是在老年人多发，病理生理学上存在肺部和全身的持续性炎症

3、、肺气肿和动态过度充气导致的肺内压力变化以及反复的急性加重，这些因素决定了慢阻肺患者容易出现诸多的合并症，包括心血管疾病、肺癌、肺栓塞、睡眠呼吸障碍、脑血管疾病、骨骼肌功能异常及肌萎缩、骨质疏松、骨关节炎、胃食管反流病、糖尿病等代谢性疾病、焦虑与抑郁等精神疾病等慢阻肺合并症的患病率在不同的报道中存在差异，在法国西南部的真实世界研究中，71.6%的慢阻肺患者存在1种或1种以上的合并症3。其中，心血管疾病合并症（以下简称心血管合并症）为最常见，而且与慢阻肺的相互影响更为明显4,5,6。这些相互影响表现在患病的风险、疾病的严重程度、症状的严重性、急性加重风险与疾病进展、治疗药物的相互影响等。由于合并

4、症的临床表现与慢阻肺存在相似之处，既影响慢阻肺的临床评估和相应的处理，也影响心血管疾病的认识和正确处理。目前临床上普遍存在对慢阻肺的合并症认识不足，常导致顾此失彼，在心血管疾病的诊治过程中忽略了慢阻肺的合理处理，或者在慢阻肺的诊治过程中忽略了心血管合并症的管理。本专家共识的主要目的是希望提高临床一线医务人员对慢阻肺的心血管合并症的认识，同时提供有循证医学依据的识别和恰当处理慢阻肺的合并症的工作指引，提高慢阻肺的综合诊治水平。一、慢阻肺主要心血管疾病合并症的流行病学慢阻肺与心血管疾病具有共同的危险因素，如吸烟、增龄、男性和体力活动少。慢阻肺最常见的合并症为心血管疾病，患病率高达50%左右7,主要

5、包括缺血性心脏病（IHD）、心力衰竭（HF）、高血压、心律失常和外周血管疾病5,8。1 .慢阻肺与IHD:慢阻肺和IHD是世界范围内疾病死亡的主要原因，而IHD的患病率在慢阻肺患者中明显增加。文献报道，约有30%的慢阻肺患者合并IHD4。这可能是因为二者存在共同的发病机制，如衰老和吸烟。一项回顾性队列研究结果显示，IHD是慢阻肺患者发病和死亡的重要影响因素9。另一方面，慢阻肺在IHD患者中也很常见。欧洲的一项横断面研究对2730例有吸烟史的IHD患者进行了肺功能检查,发现30.5%的患者存在气流受限支气管舒张剂后第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEVFVC）0.7;但在这些有气流受限的患者中7

6、0.6%既往未接受过肺功能检查，也未曾诊断过肺部疾病11。】。慢阻肺对IHD的影响也很严重。在一项回顾性分析中，与没有合并慢阻肺的冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）患者相比，合并慢阻肺的冠心病患者接受经皮冠状动脉介入治疗的病死率和再次重建比例明显升高【U】。2 .慢阻肺与心力衰竭：心力衰竭为不同病因引起的临床综合征，包括3要素，即心脏结构和（或）功能异常、心力衰竭的症状和（或体征）以及利钠肽水平升高和（或）肺部或全身淤血的客观证据。本共识中的心力衰竭主要指左心衰竭。慢阻肺明显增加心力衰竭的风险，在慢阻肺急性加重期更常见。一项病例对照研究显示，慢阻肺患者舒张功能不全的发生率（70.9%）显著

7、高于同龄健康对照组（27.5%）,而且心力衰竭患者中慢阻肺的患病率也明显升高（11%55%）,慢阻肺是舒张功能不全患者死亡的独立危险因素12。然而，我国的一项注册研究结果显示，住院的心力衰竭患者中慢阻肺的合并比例仅为7.6%13,提示我国心力衰竭患者中存在慢阻肺诊断不足的情况。3 .慢阻肺与高血压：高血压是慢阻肺患者最常见的合并症之一，患病率50%以上；而且在慢阻肺和高血压共存的患者中，通常同时存在肥胖、心力衰竭和冠心病等疾病，这可能是因为这些患者全身炎症较重，进而增加心血管疾病发生的风险I。一项流行病学调查结果显示，高血压是肺功能受损的独立危险因素，内在机制也考虑与全身炎症有关5。4 .慢阻

8、肺与心律失常：慢阻肺患者发生心律失常的风险较大，尤其是急性加重患者。心房颤动（简称房颤）是慢阻肺患者最常见的具有重要临床意义的心律失常合并症4。文献报道，在193例慢阻肺急性加重患者中21.7%发生了阵发性房颤,而FEVi占预计值低、PaCO2升高，以及经胸超声心动图肺动脉收缩压升高的患者，发生房颤的风险显著增加16。另外一项研究也证实FEV1占预计值下降是预测新发房颤的独立预测因素。而在房颤患者中，近25%的患者合并慢阻肺，尤其是年龄在65岁以上者18。慢阻肺不仅在房颤发生发展中作用显著，且影响药物及消融治疗效果、增加房颤复发风险W20。茶碱类药物有增加心律失常的风险。此外，与无慢阻肺的对照

9、患者相比，慢阻肺患者室性心动过速也更为常见。5 .慢阻肺与外周血管疾病：外周动脉疾病（PAD）是指由于动脉粥样硬化导致的外周动脉狭窄阻塞，进而引起组织缺血缺氧的一系列疾病，这里的外周动脉主要指除心脑动脉以外的动脉，由于下肢动脉发病率高，所以这里的PAD主要指下肢动脉的病变。在一篇系统评价中，有6篇文献报道在慢阻肺患者中PAD的患病率为8.5%81.4%,仅有1篇文献报道在PAD患者中慢阻肺的患病率为27.2%2Uo在一项前瞻性多中心队列研究中，与无PAD的慢阻肺患者相比，合并PAD的慢阻肺患者的6min步行距离更短，圣乔治评分和慢阻肺评估测试（CAT）评分更差，说明其机体功能和健康状况更差22

10、。二、慢阻肺伴发心血管疾病的病理生理基础慢阻肺的病理生理改变主要包括不完全可逆的气流受限、肺过度充气、系统性炎症、低氧血症和氧化应激、以血管壁增厚为特征的肺血管改变等，这些改变同时形成了慢阻肺合并心血管疾病的病理生理基础。不完全可逆、进行性加重的气流受限是慢阻肺的重要病理生理特征。气流受限导致肺过度充气，过度膨胀的肺持续加压于心脏及肺微循环系统，对肺循环血流量、心脏舒张未压力、心室充盈、心搏量和心肌做功均造成不良影响。在慢阻肺患者，气流受限严重程度和肺气肿百分比与左心室充盈减少、心排血量显著降低相关23。胸内气体容量与左心室壁张力之间密切相关，慢阻肺的心功能损害在相当程度上是由肺过度膨胀的机械

11、因素所致24。慢性炎症是慢阻肺发病的主要机制。炎症不仅局限于气道、肺实质和肺血管，还累及全身各系统。慢阻肺患者的循环炎症标志物如白细胞计数、C反应蛋白（CRP）、白细胞介素（I1.）-6、I1.-8、肿瘤坏死因子（TNF）-及纤维蛋白原等,显著高于非慢阻肺的吸烟者和健康对照人群125。慢阻肺的炎症与罹患心血管疾病及其他系统合并症的风险密切相关26。异常增高的炎症因子使血管内皮处于激活状态，细胞黏附分子表达增强，其中I1.-6、I1.-8、TNF-C（能够促进粥样斑块的成分沉积，参与动脉粥样硬化斑块的形成、进展和坏死破裂的全过程27。CRP在血管的粥样硬化过程中发挥重要作用,包括上调各种炎性因子

12、、促进巨噬细胞吞噬低密度脂蛋白、与内皮细胞相互作用产生I1.-6和内皮素-1等28。慢阻肺的炎症能够促进血管内皮细胞组织因子表达而激活凝血过程，凝血活性增强反过来又放大了炎症反应。炎症还可增强血小板的活性，在慢阻肺发生心血管事件中具有重要作用。上述病理生理过程在慢阻肺急性加重期更加激烈严重28。低氧血症是慢阻肺常见的病理生理改变，主要由肺过度充气-肺泡气氧分压下降和肺泡组织破坏，导致通气/血流比失调所致。在疾病早期，低氧血症常于体力活动或者慢阻肺急性加重时出现，随着病情进展低氧血症则持续存在。低氧血症一方面使肺血管收缩，导致肺动脉高压，右心室负荷增加、肥厚，进而失代偿，同时通过左右心室间的相互

13、作用而影响左心功能；另一方面，低氧血症可增强系统性炎症和氧化应激反应，包括上调细胞黏附分子、CRPsP-选择素、趋化因子等，促进动脉粥样硬化和血管病变。低氧血症还与慢阻肺患者心脏电生理改变相关，可增加室性心律失常和心源性猝死的风险。慢阻肺患者存在肺部以及全身的氧化应激。氧自由基通过上调细胞黏附分子，刺激血管平滑肌细胞增生、内皮细胞凋亡、脂质氧化、金属基质蛋白酶活化，改变血管舒缩活性等机制导致心血管病变28。止匕外，烟草烟雾暴露、衰老、肺发育不全、运动耐力下降、糖尿病等亦参与慢阻肺的心肺交互机制28,29。三.慢阻肺与心血管合并症的鉴别诊断慢阻肺的主要临床表现包括咳嗽、咳痰和劳力性呼吸困难，这些

14、症状也可见于心血管疾病，特别是心力衰竭，需要进行鉴别。依据我国慢阻肺诊治指南，在慢阻肺的综合评估过程中，应主动筛查慢阻肺患者是否存在心血管合并症，并在治疗时予以兼顾。同样重要的是，在心力衰竭和IHD患者中也应识别是否合并慢阻肺。（-）慢阻肺与左心衰竭的鉴别诊断由于慢阻肺和心力衰竭的症状和体征相重叠，左心功能不全与慢阻肺的鉴别诊断具有一定难度，尤其是对于年龄较大、有呼吸困难症状的吸烟患者3。尽管肺功能是诊断慢阻肺气流受限的必要检查，但需注意急性失代偿的左心衰竭患者不宜进行肺功能检查。对于慢性射血分数降低心力衰竭（HFrEF）患者，尽管与性别、年龄、身高匹配的普通人群相比,FEVi和FVC均有下用

15、平均下降约20%）但FEVFVC变化不大；对于这种患者通过体积描记法发现肺过度充气有助于识别慢阻肺31。超声心动图、心电图和利钠肽在大多数情况下有助于在慢阻肺患者中识别合并的左心衰竭。心力衰竭的诊断应符合前述的3要素，根据左室射血分数（1.VEF）分为3类：40%为HFrEF r 41%49%为射血分数轻度降低心力衰竭（HFmrEF） , N50%为射血分数保留心力衰竭（HFPEF）【32,33。对于HFPEF的诊断，在结合症状和体征的基础上，推荐参考以下稳定期指标进行诊断34, 35, 36 ： （1）利钠肽水平升高B型利钠肽35ng/1.和（或）N末端B型利钠肽前体125 ng/L ;（2）心脏结构/功能改变的客观证据（如左心室质量指数增加或左心房增大或超声心动图定义的舒张功能异常）。但应熟知除心力衰竭外，多种疾病均可引起利钠肽升高。总之，对于具有非特异性症状如呼吸困难和（或）疲劳的老年人，尤其是吸烟者，必须进行仔细的临床评估（见图1）37。气流受限和1.VEF降低支持诊断慢阻肺合并HFrEF和HFmrEFoHFpEF的诊断更具挑战性，需依靠超声心动图、病史和利钠肽综合判断38。心力衰相关症状/体征鳖呼吸夜向阵发性呼吸圉心腹余育第三心育奔马律 心IMr大慢性fRBI 活动耐力F降乏力 活动后恢复“同延长评估心力衰可M1.心*有史-心电图*利纳肽（BP）” 2儿和（或N *I