普外科阑尾疾病诊疗规范2023版.docx
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1、普外科阑尾疾病诊疗规范一、急性阑尾炎二、几种特殊的急性阑尾炎三、慢性阑尾炎四、阑尾黏液囊腺瘤五、阑尾类癌六、阑尾腺癌一、急性阑尾炎【病因】阑尾为一细长而管腔狭小的盲管,阑尾腔的机械性梗阻是诱发阑尾急性炎症的主要病因。阑尾腔阻塞后,黏液分泌增多、腔内压力升高致血运发生隙碍,阑尾壁充血、水肿,甚至坏死、穿孔。此外,胃肠道疾病(急性胃肠炎、炎性肠病、血吸虫病等)直接要延至阑尾,或引起阑尾管壁肌肉痉挛,使其血运障碍引起炎症。同时,在机体或局部抵抗力降低时,阑尾也可因细菌入侵而引起炎症。【病理】1 .急性单纯性阑尾炎:表现为黏膜充血、水肿,中性粒细胞浸润,黏膜面可能出现小的出血点和溃疡。浆膜面也可充血水
2、肿。2 .急性化脓性阑尾炎:亦称蜂窝织炎阑尾炎,此时炎症加重。阑尾肿胀显著,浆膜面高度充血,有脓性渗出物附着,壁内可有小脓肿形成,腔内亦有积脓,阑尾周围肠腔内有稀薄脓液,形成局限性腹膜炎。3 .坏疽及穿孔性阑尾炎:病变进一步加重,阑尾壁坏死或部分坏死,呈暗紫色、灰黑色。穿孔的部位多在阑尾近端,若在穿孔前已被大网膜包裹,便形成阑尾周围脓肿,否则穿破至腹腔引起急性弥漫性腹膜炎。217-218.普通外科疾病诊疗指南【诊断】(一)临床表现1 .症状(1)腹痛:多起于上腹部或脐周,多为持续性钝痛,可有阵发性加重;数小时乃至24小时后,腹痛转移并固定在右下腹部。这种转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型症状。阑
3、尾位置不同,其腹痛部位也有区别,如盲肠后位在侧腰部、盆腔位阑尾炎痛在耻骨上区、高位阑尾炎在右上腹部等。在急性腹痛过程中,一旦腹痛突然减轻,常为阑尾穿孔(阑尾腔内压力锐减所致),但全身症状和局部体征并不减轻,并且疼痛减轻后不久又逐渐加剧。(2)胃肠道症状:恶心、呕吐常出现在病程早期,盆腔位阑尾炎可刺激直肠、膀胱引起腹泻、尿痛症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻.(3)全身反应:早期可有乏力、头痛等。急性单纯性阑尾炎体温一般在37.5-38工,化脓性常伴寒战、高热、体温在38.5-39t以上。如并发门静脉炎可出现黄疸。老年人反应性低,体温可不太高,小儿体温多在38P以上。体温升高一般发生在腹痛以后
4、。2 .腹部体征(1)右下腹压痛:炎症仅局限于阑尾本身时,压痛点通常位于McBurney点(骼前上棘与脐连线中外1/3交界处)或1.anz点(两侧髓前上棘右1/3点),一旦炎症扩散至阑尾以外部分,压痛范围随之扩大,但仍以阑尾部位压痛点为最剧。相应部位可有反跳痛。(2)腹肌紧张:早期检查时有右下腹肌肉抵抗感,若有穿孔和腹膜炎,则出现右下腹肌强直,范围扩大。3 .其他体征(1)间接压痛(Rovsing征):左下腹部加压时.结肠内气体被挤入盲肠,刺激发炎的阑尾而引起右下腹痛。(2)腰大肌试验:病人取左侧卧位,右腿伸直或过度后伸,在盲肠后位的急性阑尾炎时,腰大肌因受刺激而致痛,第十章阑尾疾病219(3
5、)直腿抬高试验:用手按压在右腰部压痛点,病人的右腿伸直抬高时,若为盲肠后位阑尾则感疼痛加剧。(4)闭孔内肌试验:患者平卧,右腿屈曲,转动能关节,可引起下腹痛,见于阑尾盆腔位靠近闭孔内肌。(5)右下腹三角形皮肤感觉过敏区(Sherren三角区):急性阑尾炎早期,阑尾腔梗阻时,右下腹的胸10-12神经分布点范围内有皮肤过敏现象,通常在骼棘最高点,右耻骨结节和脐孔构成的三角形内,称Sherren三角。在阑尾已穿孔或坏死后,皮肤过敏现象可随即消失。(6) Deaver征:深呼吸或咳嗽时引起右下腹痛。(7)直肠指诊:盆腔位阑尾时,直肠右前壁有触痛;如有盆腔脓肿时,可触及痛性肿块。(二)辅助检查1 .实验
6、室检查:白细胞总数及中性粒细胞数升高。单纯急性阑尾炎白细胞计数在12x1.O91.左右,中性粒细胞在0.8以上;化脓坏疽性阑尾炎白细胞计数在15X109-20x1.091.左右,中性粒细胞在0.95以上。2 .X线检查:对不典型急性阑尾炎有一定帮助,可表现为:(1)回肠末端反射性肠腔积气积液。(2)阑尾区条索状气影。(3)部分病人可发现阑尾结石。阑尾穿孔后部分病人可产生腹、肠管扩张、积气、积液明显。3 .B超检查:用加压超声探头检查可发现急性阑尾炎的阑尾呈低回声的管状结构,压之形态不改变、僵硬,横切面呈同心圆似的靶样结构图像,并以此特征作为急性阑尾炎的超声诊断标准。B超对坏疽及穿孔阑尾炎显示困
7、难,但作为一种特异的、安全的辅助手段,尤其适用于可疑急性阑尾炎或诊断困难的病人,特别是儿童、妇女及老年病人。(三)鉴别诊断如果阑尾在正常解剖位置,依靠转移性腹痛、右下腹压痛和反跳痛即是诊断急性阑尾炎的可靠依据C但仍有一部分病220-普通外科疾病诊疗指南例的临床症状及体征不典型,诊断有困难,极易误诊。在鉴别诊断时应注意与下述情况区别。4 .妇科疾病(1)卵巢滤泡破裂:多发生在青年妇女。右侧卵巢滤泡破裂出血刺激腹膜可引起右侧腹痛,但无转移性右下腹痛,腹痛为突然发生伴阴道流血,疼痛部位先开始于一侧,很快扩散到整个下腹部,出血量大时,发展至全腹痛;腹腔穿刺可抽出新鲜血液。症状多发生在两次月经之间,即前
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