市骨科医疗质量评价体系与考核标准（最终版）.docx

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1、市骨科医疗质量评价体系与考核标准填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（10分）10I、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。5

2、2、制定本科室突发事件应急预案及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。22、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。13、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。12、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。1二、病区医疔质量（50分）501、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。1、病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责

3、制度不得分。22、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。未在规定时间内执行的酌情扣分。23、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。未按规定及时进行处置.的视其情况酌情扣分。22、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术、康复）计划/方案的适宜性，并记入病历。I、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案,72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。未按规定执行的不得分。22、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记

4、录病人病情变化，及时调整治疗方案。未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的的情扣分。23、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。科室未进行疑难病例讨论的不得分。24、急诊手术必须请示主治以上医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。未按规定执行的不得分。23、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作：应用临床路径使诊疗流程标准化。1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。22、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落

5、实。I）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师时病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每3天至少查房一次，副主任以上职称未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行这该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。18医师每周至少查房一次。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难

6、、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录：转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以

7、上职称医师主持。4、严格执行病历书写基本规范。1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录,一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。82、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。23、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。出现泄密或相关病历

8、资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。25、加强医患沟通，维护患者权益。1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。无相关记录者不得分。22、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。2三、患者服务（10分）81、维护患者的合法权益。1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患者及家属在知情的情况下有选择的权利。不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理入意愿或选择，不得分。12、科室具有告知患者及其法定代理

9、人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意二患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。12、患者投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。13、就诊环境管理。I、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。12、保护患者的隐私。泄露患者除私视其情节轻重酌情扣分。14、患者评估。1、科室负责对患者进行病情评估管理。无患者病情评估不得分。12、患者评估的结果应在住院

10、病历中有记录，住院病历中无记录不得分，记录不完善酌1用于指导对患者的诊疗活动。情扣分。3、住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。填写评价表一式两份，一份存科室，一份交医务科。1四、患者安全目，际（12分）121、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。12、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。未签署知情同意书不得分。13、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病

11、人的有效手段。患者无腕带识别标示不得分。12、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。1、择期手术在手术医嘱F达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成。术前准备工作部充分酌情扣分。12、建立手术部位识别标志制度。无手术部位识别标志制度的不得分。13、严格执行多部门共同合作制度的手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程。无相关手术安全检查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。13、合理用药，合理检查。1、合理用药，尤其是抗生素的规范使用，建立药物不良反应的观察制度和上报程序。不合理用药、发生药物不良反应未上报不得分。12、注意合理检查过度检查或检查欠缺不得分。14、建立实验室“危急值”报

12、告制度。1、必须执行“危急值”报告制度。科室未建立报告制度不得分。12、科室对“危急值”报告应有登记。无“危急值”报告登记不得分。13、科室对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果不得分。15、主动报告医疗安全（不良）事件医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件并有记录。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重的情扣分。1五、手术治疗管理（18分）181、实行手术分级管理，确保手术质量。1、实行手术四级管理制度未实行手术分级管理制度的不得分。12、建立科室手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制，严

13、禁未经授权越级手术。未建立分级授权管理制度与规范不得分，无定期评价机制不得分，发现有违规越级实施手术不得分。13、特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度。未执行审批制度不得分。12、实行囤手术期质量控制，规避手术风险。1、术前：应对患者诊断、手术适应症，术式选择进行充分评估，特别注重患者其他系统并发症和所涉交叉学科。各种知情同意落实到位，手术前各项查对无误。择期手术患者，手术医师和麻醉医师应在术前一天与患者或代理人交代手术和麻醉有关事项。未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其情况酌情扣分。42、术中：手术操作规范，输血规范

14、，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟通、告知的不得分23、术中内固定病人必须有透视记录无记录不得分24、手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。认真填报手术安全核查表与手术风险评估表，规避手术风险。手术过程记录不及时，描述不清楚的情扣分。25、大型手术或危重患者事项“危重程度评分”制度，达到IeU标准的送ICU。麻醉复苏后或ICU病人回病房必须有交接记录。无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不得分。26、术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。手术医师应在术后三天查看病人，并有记录。做好患者手术后治疗与护理计划工作，并记录在病历中。术后无手术医师查看病人相关记录不得分，无手术后治疗与护理计划不得分。23、积极做好术后教育、功能锻炼和随访，努力提高患1、术后积极做好康复教育、功能锻炼指导，并建立随访。无术后康复教育，功能锻炼指导不得分，未建立随访机制不得分。1者术后生活质量。