医疗设备购置申请表.docx

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1、XXXX医院医疗设备购置申请表编码:申报科室申请日期申购设备名称申购数量预算单价推荐品牌（至少两个）产地口国产口进口购置性质口更新口增添新购口其他安装条件能否满足：能（）,不能（）日均使用频次：是否有同类设备：无（），有（）及数量：最早设备购入时间：社会效益分析（申购设备在医疗、教学和科研工作中的用途，对学科发展的影响和购置必要性等）：经济效益分析（包括月使用人次、收费标准、预计年收入、年成本、预计成本回收年限等）:科室人员配备、培训情况：护士长签字科主任签字主管部门签字分管领导签字备注：每年年底各科根据业务发展需求，填报下年度设备购置申请，预算单价万元以上需填报此表格。如预算单价伍拾万元以上

2、设备请附大型设备购置论证报告。申购理由要充分并推荐至少两个品牌参考价格。50万元以上大型设备购置论证申请表申请科室：科室负责人：设备名称：填表日期：申请科室科室负责人预算经费资金来源口自筹口拨款捐赠购置性质报废更新增添口新购口其他设备名称设备的概述、购置理由、主要用途、购置的必要性和可行性分析项目论证社会效益分析：（包括本单位和本地区现有同类医疗设备运行情况及申请设备在医疗、教学、科研工作中的用途等）经济效益分析：对申购设备的绩效目标、运行成本进行预期效益分析：1 .正常使用年限：年2 .每月使用：人次3 .收费标准：元4 .每年收入：万元5 .每年保修费用：万元6 .每年消耗材料费用：万元7

3、 .预计一年经济效益：万元8 .预计回收成本年限：个月项目论证技术可行性分析：（是否符合上级卫生行政部门规定的医疗技术准入要求，技术人员配备、设备的操作、维修技术力量保证）安装条件可行性分析：（安装场地面积、层高、承重能力及特殊的防护要求等，使用环境能否达到设备的技术要求条件，水电、气、屏蔽防潮等配套条件等，有合适运输通道、楼道、门宽符合要求）设备主要技术指标及功能参数的先进性、可靠性、合理性、适用性、稳定性对比评价项目技术评价设备主要参数技术先进性、设备可靠性、可维护性比较评价：设备的配套性、节能性、安全防护性评价：参考的设备型号：主管部门意见：签章：年月日业务分管院长意见：签章：年月日设备科意见：签章：年月日医学装备管理委员会论证论证时间论证地点会议记录：记录人：年月日参会人员签字:设备分管院长意见:签章：年月日