2022年医院感染管理工作总结.docx

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1、2022年医院感染管理工作总结在院领导的高度重视和正确指导下，在全院各部门的积极配合下，我科全面落实医院感染管理办法和院感法律法规要求，以抓好新冠肺炎疫情防控、医院重点部门、重点环节、消除高危风险点和突出问题为着力点，将重要感染指标控制在国家规定范围内，无医院感染暴发或医务人员感染新冠肺炎事件。现将2022年度工作汇报如下：一、制度建设与组织管理（一）为加强保洁人员管理，根据国家颁布的行业标准、文件，结合院情，8月初制作并下发了保洁人员工作手册。（二）根据国家颁布相关疫情防控指南、文件，结合院情，在9月初印发我院新冠肺炎防控应知应会口袋书，12月初修订并下发了新冠疫情常态化防控院感工作手册；（

2、三）为进一步细化我院目标性监测工作，9月份重新修订并印发我院血管导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染目标性监测方案，针对方案进行培训并每月督促相关科室落实相关感染防控措施。（四）1月21日联合医务科、护理部、公卫科组织开展新冠肺炎疫情防控演练。（五）1月25日协助发热门诊顺利开诊；（六）8月-9月协助急重症科顺利开诊；（七）9月参加了全国手卫生监测工作，全院科室参与手卫生5个时机的学习，参与人数192,完成人数182,完成率94.79%;参与监测共有5个科室，手卫生依从率80.83%,正确率78.17%。（八）10月23日联合医务科、护理部、公卫科组织全院人

3、员开展新冠肺炎疫情防控演练；（九）11月9日联合医务科组织发热门诊医务人员开展呼吸道暴露应急演练。（十）11月15日联合供应室开展了消毒后湿化瓶保存时限的监测，为我院消毒后的湿化瓶保存时间做了进一步科学论证。（十一）接受了省级院感质控中心、市、县两级卫健系统组织的多次专项检查工作。二、全员培训，提高感控意识按照年初全院培训计划，通过集中培训及科室巡讲培训形式对全院医务人员、新进人员、行政后勤、保洁人员、重点科室开展了新冠疫情防控知识、医院感染相关知识培训，共计24场覆盖1059人次（不含线上培训人次）。三、加强各科室院内感染控制管理工作，有效控制感染。（一）每周下重点科室从疫情防控、消毒隔离、

4、手卫生、无菌操作、环境卫生、职业防护及医疗废物管理等方面进行督导，每季度全院科室检查督导，并有检查标准及整改意见、措施和复查等文字记录。（二）医院住院病例监测情况：1至11月份总出院病人7887人，发生医院感染病例18人；各科上报医院感染病例13人，医院感染发生率0.16%;查阅运行或出院病例共842份，发现漏报5例，漏报率27.7%o（三）对手卫生制度的落实监测：共观察到医务工作人员包括医疗、护理，调查手卫生时机328次，实施手卫生次数249次，正确次数188次，依从率75.91%,正确率75.50%。（四）目标性监测：1 .导尿管相关尿路感染目标性监测：1-11月全院科室共留置导尿964人

5、次，发生尿路感染0人次，感染发生率为0%。插管患者累计日数共2286天，尿道插管相关泌尿道发病率0%。；2 .手术切口感染目标性监测：1-11月全院共接受手术952人次，其中包含外科接收手术601人次，骨科接收手术346人次，发生手术切口感染2人，感染发生率为0.2%;其中I类手术共497例，H类手术共288例，III类手术共154例、IV类手术3例；I类手术切口甲级愈合率100%,II类手术切口甲级愈合率99.3%,III类手术甲级愈合率67%;I类手术切口感染专率0%,II类手术切口感染专率069%,III类手术感染专率0%;。3 .多重耐药菌目标性监测：1-11月全院送检标本共1133例

6、，检出阳性标本154例，阳性率13.59%。在培养出的阳性标本中排名前6名的依次为：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、鲍曼不动杆菌；共报告的21例多重耐药菌感染病例，1例医院感染（急重症科），其他均为社区感染或社区细菌定植。分离出多重耐药菌前5位分别为：大肠埃希菌、耐甲氧金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、腐生表皮葡萄球菌。（五）1-12月对临床科室的治疗室、换药室及重点科室的空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液定期进行监测；1 .空气微生物监测：1-12月共采样138份，合格率113份，合格率81.88%;2 .物体表面微生物监测：1-12月共

7、采样219份，合格203份，合格率92.69%;3 .医务人员手皮肤表面微生物监测：1-12月共采样151份，合格134份，合格率88.74%。4 .使用中的消毒液微生物监测：1-12月共采样使用中的消毒液127份，合格120份，合格率94.49%。5 .四项环境卫生学检测不合格集中在第二季度。(1)空气不合格原因分析：中央空调使用频率高，管道未定期维护清洗消毒；被采的房间物品堆放过多，形成卫生死角或将回风口遮挡，影响采样效果；采样方式不正确；(2)物体表面采样不合格原因分析：细菌总落数在正常值范围内，但细菌培养出为霉菌，还是跟空气不合格原因有关。(3)医务人员手皮肤表面采样不合格原因与被采样

8、当时人共同分析出以下几方面原因：手部涂了非水溶性化妆品，洗手达不到清洁力度；手指甲过长，指甲缝未清洗到位；洗手液使用时间较长(超过1个月)，可能已经滋生细菌；洗手揉搓方式不到位，揉搓时间不够；冲洗时泡沫未完全冲洗干净。(4)使用中的消毒液不合格原因分析：未遵守无菌操作原则，使用后未及时加盖，长期暴露在空气中；使用中的消毒液违反无菌操作原则；开启有效使用时间已超未丢弃仍在继续使用。(六)使用中的空气消毒设备监测：1.感控科完成全年至少2次紫外线灯管强度测量，共测量486次；对于不合格的灯管，进行更换，接到科室反馈后对于紫外线灯管强度不合格原因进行排查，发现问题已逐一解决。2.空气消毒机维护公司已

9、到我院完成全院使用中的紫外线循环风空气消毒机强度测试，对于不合格或有问题的机器予以维修更换；1 .1-8月空气消毒机维护人员到我院完成了全院空气消毒机日常清洗维护，9月起空气消毒机日常清洗维护由本科室人员完成。（七）现患率调查1.本次调查应查211人，实查211人，实查率100%（符合院感病例调查率不低于96%要求）。2 .发现医院感染病例1人1例次，医院感染现患率为0.47%,医院感染现患例次率为0.47%。感染部位为下呼吸道感染1例；3 .社区感染病例109人114例次，社区感染率为55.8%,社区感染例次率为58.5%o感染部位构成中：下呼吸道感染74例次，腹（盆）腔内组织感染6例次，泌

10、尿系感染11例次（其中多重耐药菌1例），胃肠道感染14例次，皮肤软组织感染4例，上呼吸道感染5例次。4 .抗菌药物使用情况：本次调查211人，有106人次使用抗菌药物,抗菌药物使用率50.23%,符合2015年抗菌药物临床应用指导原则中综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%的规定。其中一联使用率为84.90%（90例），二联使用率14.15%（15例），三联使用率0.94%（1例），无四联使用。根据用药目的，治疗用药97例，占91.50%,预防用药9例，占8.59%,治疗+预防用药0例，占比0%。近两年现患率调查比较中，今年我院抗生素使用率较去年上升10.48%o5 .送检情况：共106人

11、次使用抗菌药，治疗性用药97例，微生物送检35例，送检率36.08%;抗生素使用前送检例数10,送检率10.3%o（八）协助药械科对购进的一次性医疗用品、消毒用品严格把关，索要三证并抽验质量，保证一次性医疗用品、消毒用品的质量。（九）I-II月感控科共接报职业暴露12人次，均进行了登记、评估并随访，并对发生针刺伤例数多的科室进行督导培训，降低针刺伤发生。其中5人已完成随访，结果未发生感染，其余7人仍在随访中。四、2021年又是个不平凡之年，新冠疫情防控成为感控工作的主战场，院感防控工作面临了更多的挑战，同时也暴露了我们工作中很多短板，主要存在以下几方面问题：（一）医院感染工作制度及流程未在计划

12、内完成修订；（二）对院感防控质控力度不够。因全年以新冠疫情防控为主线，质控对象主要是高风险科室和医院重点科室，因此在督导时未兼顾全面，将医院感染质控指标逐一进行督导，工作细化有待提局；（三）对科室感染监控医生培训力度不够，培训计划过晚，导致临床医生医院感染病例上报意识欠缺，存在漏报率超标；（四）多重耐药菌管理不到位及微生物送检率低。6月份我科组织多重耐药菌理论+实践培训，对医务人员、保洁人员分别进行了侧重点的防控讲解，但在日常防控措施落实督导工作中发现以下问题：1.保洁人员遵守多重耐药菌防控措施依从性不高，科室监管不到位，容易引起多重耐药菌在院内交叉感染；2、临床科室对微生物检测存在误解，缺乏

13、采样方式和采样时机相关知识，导致阳性率低，临床科室习惯经验用药。（五）手卫生依从性较低，正确率较低；在日常督导工作中发现医务人员手卫生意识欠缺，诊疗过程中不携带快消，或携带却不使用，科室培训力度及监管力度有待提高。（六）未能按时召开医院感染委员会。五、就以上主要存在问题做今后打算（一）根据卫生部相关文件及院领导指示，努力配合各级各部门做好疫情防控工作。（二）努力提高自身业务知识水平及管理能力，学习用信息化工具发现院感发生风险，加强与临床科室沟通，共同协作降低院感病例发生。（三）加强各职能科室沟通协作，积极主动配合工作，共同确保医疗安全；（四）按时组织召开医院感染委员会会议。（五）加强全体职工关

14、于新冠肺炎防控知识与医院感染相关知识培训，强化“人人都是感控实践者”意识；（六）临床科室应对保洁公司加强监管，做好科室环境卫生管理，定期对科室保洁人员展开多重耐药菌患者床单位清洁与消毒专题培训，督促保洁人员按照保洁人员工作手册正确进行环境物表清洁消毒，避免交叉感染。（七）联合医务科、检验科对临床医护人员分别从抗菌药合理使用、微生物标本采集及运送、多重耐药菌预防和控制三大方面知识进行培训，规范临床医师合理使用抗菌药，提高早期识别多重耐药菌病例能力，规范送检，落实多重耐药菌预防及防控措施。定期组织召开多重耐药菌联席会。（八）继续加强临床科室院感质量检查，消毒隔离、手卫生、无菌操作、职业防护及医疗废

15、物管理工作。（九）进一步规范临床科室无菌物品、一次性医疗用品和复用诊疗用品的使用和消毒管理；（十）根据最新医院感染相关国标、指南修订完成我院医院感染工作制度及流程。六、在工作中遇到的困难，希望院领导给与支持和帮助。（一）部分临床科室感控意识淡漠，将感控定位低，不能以身作则积极配合感控工作；（二）临床科室对感控相关制度、文件学习传达不到位，指令性工作完成拖拉，摞挑子不管，推诿责任。（三）科室院感知识培训流于形式，科室人员又缺乏主动学习意识，导致科室人员院感防控意识欠缺，院方在组织培训时，三心二意，培训效果较差。从近一年来全国各大新冠感染事件及院感感染暴发事件总结中发现，疫情防控及院感防控措施的落实是贯穿在整个医疗行为当中，光有制度不抓落实是万万不行的。院感无小事，提高各科室院感思想占位，树立三线思维，落实人人都是感控实践者的责任意识，才能确保医疗安全，杜绝医疗纠纷。感控科2022年12月29日